脑震荡临床路径.docVIP

— — PAGE 1 — 脑震荡治疗临床路径 （一）适用对象 第一诊断为脑震荡ICD编码S06.001 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1.受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征； 2.各种辅助检查方法明确诊断：头颅CT平扫或MRI检查均为阴性。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1.一般治疗（卧床休息，减少外界刺激）； 2.药物治疗：给予镇痛、镇静、脱水、神经营养药等对症药物。 （四）标准住院日为7—10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合脑震荡。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目 入院后根据病情需要需行的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）生化全套、凝血功能等； （3）头颅CT平扫； （4）胸正侧位片、胸部CT、心电图、腹部彩超等。 选择用药 1.一般治疗（卧床休息，减少外界刺激）； 2.药物治疗：给予镇痛、镇静、脱水、神经营养药等对症药物； 3.合并症治疗。 变异及原因分析 1.迟发性脑出血； 2.胸腹腔内出血； 3.脊柱损伤、骨盆及四肢骨折、肋骨骨折； 4.伤口感染； 5.需要治疗的内科基础病。 （九）、出院标准 1.头痛、头晕症状缓解或消失。 2.无恶心呕吐等症状。 3.复查头颅CT平扫结果阴性。 二、脑震荡临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑震荡 患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 住 院 第 1 天 询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 完善相关检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关脑震荡的宣教 长期医嘱： 外科护理常规（必选） 一级护理（必选） 普通饮食或禁食（必选） 注意观察神志瞳孔及生命征变化（必选） 吸氧（可选） 心电监护（可选） 神经营养药物（可选） 消肿脱水药物（可选） 临时医嘱： 血、尿、大便常规（必选） 生化全套、凝血功能（必选） 血型、感染性疾病筛查（可选） 心电图（可选） 复查头颅CT（可选） 根据病情查腹部彩超、X光或CT排除身体其他部位隐蔽性损伤（可选） 止吐药物（可选） 镇痛、镇静（可选） TAT肌注（有头皮伤口） 清创、换药（有头皮伤口） 补液（可选） 入院评估：营养状况、心理变化等 入院宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 无 有 原因 住 院 第 2 天 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情 长期医嘱： 外科护理常规（必选） 二级护理（必选） 普通饮食（必选） 注意观察神志瞳孔变化（必选） 吸氧（可选） 心电监护（可选） 神经营养药物（可选） 消肿脱水药物（可选） 临时医嘱： 复查头颅CT（必选） 根据病情查腹部彩超、X光或CT排除身体其（可选）他部位隐蔽性损伤 止吐药物（可选） 镇痛、镇静（可选） 补液（可选） 伤口换药（可选） 基本生活和心理护理 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、各种症状变化 正确执行医嘱 无 有 原因 住 院 第3-4天 医师查房 完成病程记录 评价治疗疗效，调整治疗药物 长期医嘱： 外科护理常规（必选） 二级护理（必选） 普通饮食（必选） 神经营养药物（可选） 消肿脱水药物（可选） 临时医嘱： 复查血常规、肾功能电解质（可选） 补液（可选） 伤口换药（可选） 止吐药物（可选） 镇痛、镇静（可选） 基本生活和心理护理 监督患者病情变化 正确执行医嘱 无 有 原因 住 院 第5-6天 医师查房 完成病程记录 评价治疗疗效，根据患者症状变化调整治疗药物 □长期医嘱： 外科护理常规（必选） 二级护理（必选） 普通饮食（必选） 神经营养药物（可选） 消肿脱水药物（可选） 临时医嘱： 止吐药物（可选） 镇痛、镇静（可选） 伤口换药（可选） 基本生活和心理护理 监督患者病情变化 正确执行医嘱 无 有 原因 住 院 第7-10天 上级医师查房，确定患者出院时间 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书，通知出院 向患者交待出院注意事项 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱： 今日出院（必选） 出院带药（可选） 门诊随访（必选） 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 无 有 原因 经管医生签名：