会厌囊肿临床路径.docVIP

PAGE — — PAGE 1 — 会厌囊肿临床路径 一、会厌囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为会厌囊肿（ICD-10：J38.714）。 行会厌囊肿切除术(ICD-10:30.09008、30.09007、30.09021)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.症状：有咽喉部异物感，严重可伴有呼吸困难。 2.体征：间接喉镜、纤维或电子喉镜检查可发现会厌部位类圆形或半球形肿物，基底较广，表面光滑，显淡红、淡黄或灰白色。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 行会厌囊肿切除术，电子喉镜（支撑喉镜）下会厌囊肿低温等离子射频切除术或激光切除术。 （四）标准住院日为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：J38.714会厌囊肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）标本送病理学检查。 2.根据患者情况可选择的检查项目：电子喉镜检查，血型，咽拭子检查。 3、术前用药：糖皮质激素、庆大霉素雾化吸入，中成药治疗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后3天内 1.麻醉方式：全身麻醉或表面麻醉。 2.手术方式：见治疗方案的选择。 3.标本送病理检查。 （九）术后住院恢复≤5天 1.根据病人的情况确定复查的检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；适当应用止血药，可用糖皮质激素雾化或静脉滴注减轻粘膜水肿，含漱液漱口及中成药对症等。 （十）出院标准 1.一般情况良好，局部无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、会厌囊肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为会厌囊肿（ICD-10：J38.714） 行会厌囊肿切除术（ICD-9-CM-3: 30.09008） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第1–2天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房及术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前检查与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 患者旣往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下会厌囊肿切除术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 术前准备 □ 其他特殊医嘱 主要护理工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 病情变异记录 □无 □有 ，原因： 1. 2. □无 □有 ，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 时间 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–4天 （术后1-2日） 住院第5–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意病情变化 □ 注意观察生命体征 □ 了解患者咽部状况 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估 □ 完成出院记录，出院证明书 □ 向患者交代