2023糖尿病与急性细菌性皮肤和软组织感染.docVIP

2023糖尿病与急性细菌性皮肤和软组织感染 摘要 糖尿病患者合并的皮肤和软组织感染(SSTI) 临床上并不少见，但有关的 临床研究尚少。 SSTI 的临床复杂性对医护人员是一个挑战。非足部的急性 SSTI更容易发生在有多种疾病并存的患者，尤其是糖尿病患者。该文介绍 急性细菌性 SSTI的定义及其流行病学、有关糖尿病合并SSTI 的临床特点 以及治疗时需要考虑的有可能影响临床效果的因素，特别介绍了坏死性筋 膜炎和多种抗生素耐药等,并强调及时准确诊断SSTI的重要性和紧迫性。 延误诊断会带来严重的后果，如增加截肢率，造成致残致死的严重后果。 糖尿病合并SSTI的诊治涉及多个学科和从社区到综合性医院的诸多环节。 多学科合作进行专业化处治，实施分级管理、团队合作和全过程管理，这 些措施有利于改善糖尿病合并 SSTI的不良结局和节省医疗费用。 急性细菌性皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections,SSTI) 是常见的一类病变，其表现形式、原因和严重程度各不相同，于细菌突破 宿主的防御而入侵不同组织时发生。 SSTI可从相对轻微和浅表到更深更严 重的程度；轻者可以自愈，最为严重的可以致死。美国和英国 SSTI 发病 率估计分别为49.6/1000和16.4/1000,但确切无疑的是，真实的患病 率要高于这个数字，因为轻症病例很可能不会到医院就诊[1 ]。欧洲多国 的一项调查发现，SSTI是仅次于下呼吸道感染的第二常见的抗生素处方适 应证[2]。 1998年，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA) 将 SSTI分为非复杂的 SSTI和复杂的 SSTI两类。前者为通常可以 通过抗菌治疗或单独手术治疗的浅表感染，如蜂窝组织炎、单纯性脓肿、 脓疱病和疖；后者包括较深的需要更实质性的手术治疗的软组织感染、感 染性溃疡、严重感染性烧伤创面、严重脓肿或在严重疾病基础上的感染， 这种感染既受到基础疾病的影响且又反过来影响基础疾病的预后，且治疗 复杂，如糖尿病足感染 (diabetic foot infection,DFI)[1,3]。2010 年 ，FDA 将 SSTI 更名为急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(acute bacterial skin and skin structure infections, ABSSSI),将 ABSSSI 定 义为皮肤病变面积≥75 cm2 (基于红肿、水肿或硬结面积),包括3种类 型的感染：蜂窝织炎/丹毒、伤口感染和大的皮肤脓肿[1,3,4]。该《指 南》还规定了其他未处理的感染类型，如脓疱病和轻微皮肤脓肿，以及需 要更复杂的治疗的感染，如坏死性筋膜炎、 DFI、 褥疮感染、肌肉坏死和 坏疽性脓肿。2016年，美国感染学学会对这些感染分类的文献进行系统 性复习，发现这些常见感染类型的 SSTI和 DFI 存在重叠，提出一种基于 DFI的 SSTI新的分类方案即SSTI综合分类( consolidated classification of skin and soft tissue infections,COCLASTI)[1 ]。DFI有其独特性， 如大多数患者合并周围血管病变、神经病变和骨组织感染，病情进展迅速 而临床表现可以不突出等。严重的 SSTI 是造成糖尿病患者残疾和死亡的 重要原因。糖尿病患者合并坏死性筋膜炎相对少见，但病情往往更危重， 能否及早诊断和处治是否得当直接影响到保肢甚至保命。 一、SSTI 的流行病学 与没有糖尿病的患者相比糖尿病患者更容易发生皮肤感染。2005至2010 年美国的一项回顾性研究表明，脓肿、蜂窝织炎和其他皮肤感染在糖尿病 患者中更为常见。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生皮肤并发症的风 险是非糖尿病患者的4倍[5]。 一项包括6万多例糖尿病患者和年龄-性 别匹配的非糖尿病对照者的队列研究表明，与对照组相比，糖尿病患者的 皮肤感染(蜂窝组织炎等)风险更高，入院和死亡的风险也更大[6]。糖 尿病患者存在手术部位感染的高风险。 糖尿病患者 SSTI 发病率和预后的数据非常有限。鉴于糖尿病患者近三分 之一的皮肤感染发生在足部以外的部位，弥合这一知识鸿沟尤为重要[3]。 二、 糖尿病合并SSTI 的发病机制 糖尿病患者 SSTI 风险增加的致病机制是复杂和多因素的。血糖控制不良 是增加此类风险的主要原因。高糖水平通过蛋白质不可逆的非酶糖化、免 疫反应的损害和活性氧的产生与组织损伤相关[3,7],活性氧在调节细 胞内稳态功能中起着关键的生理作用。 高血糖或使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂引起的糖尿可能使糖尿病患 者易患泌尿道和生殖道感染。目前尚不清楚皮肤组织间质中葡萄