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医院授权委托书样本 授权委托书 甲方（授权人）：[姓名] 住所地：[地址] 乙方（被授权人）：[姓名] 住所地：[地址] 经甲乙双方协商一致，甲方将其个人权利授权于乙方处理。具体事项如下： 一、授权的内容 甲方特此授权乙方代为处理其以下的权利事宜： 1、代理处理甲方在[医院名称]就其自身健康状况所需要的一切检查，诊疗及手术等医疗行为所产生的一切事项。 2、代为处理甲方就上述行为与[B医保中心/商业保险机构]等保险机构进行的直接结算及后续理赔手续等一切事项。 3、代为处理甲方与上述机构就医疗行为产生的争议纠纷，包括但不限于索赔与调解等事项。 4、代为处理甲方上述行为所涉及的相关证件事宜，如医疗保险证件等相关证明文件等。 二、授权期限 本授权委托书自[起始日期]起生效，至[截止日期/或指定事项执行完毕]为止。 三、授权的方式 乙方代为处理事项的方式如下： 1、乙方负责挂号、预约等医疗相关事宜，并代为前往医院就医进行随访、检查、诊疗、手术等相关事项。（注：甲方自负医疗费用，不得违反医疗诊疗规范和医疗行为合理性原则）。 2、乙方代为处理医保、商业保险机构产生的结算及理赔等相关事宜，包括但不限于协助处理医保输出等手续，以及出具相关证明文件等。甲方自愿委托乙方进行商保结算等相关事宜，由乙方代为处理。 3、乙方代甲方处理与相关机构之间的纠纷或索赔事宜，包括但不限于协助甲方处理保险理赔事宜，并在甲方授权的范围内代为处理相关事宜，甲方自愿委托乙方进行纠纷沟通等事宜。 四、授权的限制 乙方在代为处理上述相关事宜时，须遵守法律法规，不得超出本授权范畴，也不得代为处理与本授权内容无关的事项。 五、权利的追索 如因乙方严重违反以上授权委托事项，导致甲方权利受到实质性损失的，甲方有权追究乙方的法律责任。 六、代表人签章 甲方签字：（盖章） 乙方签字：（盖章） 附件： 1、[医院名称]就甲方自身健康状况所进行的所有检查、诊疗及手术等相关证明文件。 2、[医院名称]关于相关结算、理赔等手续的具体单据。 3、[医院名称]的医院管理规定、医疗保健法规等相关法律法规。 法律名词及注释： 1、医疗保险证件：指在我国社会保险法规定的范围内，由符合条件的社会保险参保人办理的医疗相关证件。 2、商业保险机构：指在我国市场化条件下，提供医疗保险等相关保险服务的金融机构或保险公司。 3、医疗行为合理性原则：指医疗机构的诊疗行为，必须符合医学科学原则、诊疗规范，同时需要在实践中对医疗行为进行有效的证明，并具有可操作性和可管理性。 可能遇到的困难及解决办法： 1、医保报销方面，因不同保险公司的结算方法不同，可能会出现状况，解决办法是及时咨询保险公司或医院报销服务点的员工，了解具体情况。 2、医疗合理性原则方面，甲方应确保诊疗行为符合医学科学原则和诊疗规范，不得要求医生进行无效或过度医疗，如有违反，将由甲方自负后果。 3、相关证件的要求，甲方应及时联系乙方，准备好相关证件，以免产生不必要的麻烦。 本授权委托书双方完成签字并盖章之日起生效。 甲方签字：（盖章） 乙方签字：（盖章）