WS_T 483.16-2016健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 483.16—2016健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检Specification for sharing document of residents health record-Part 16 : Adult physical examination2016-07-12 发布2016-12-15实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布净e查真伪 WS/T 483.16—2016目次前言1范围2规范性引用文件3术语和缩略语.:4文档内容构成+-:5文档头规范.5.1文档活动类规范25.2参与者类规范..Y5.3关联活动类规范6文档体规范6.1章节构成6.2症状章节6.3生命体征章节6.4口腔、咽喉和牙齿章节126.5眼章节146.6耳章节166.7腹部章节176.8功能检查章节206.9心脏章节216.10血管章节236.11呼吸系统章节236.12皮肤章节256.13淋巴系统章节266.14四肢章节276.15直肠章节286.16乳腺章节296.17生殖器章节306.18实验室检查章节33*6.19辅助检查章节426.20诊断记录章节456.21用药章节476.22家族史章节486.23住院史章节496.24预防接种史章节526.25职业暴露史章节546.26生活方式章节566.27健康评估章节616.28健康指导章节64附录A（资料性附录）成人健康体检文档示例661 WS/T 483.16-2016前言WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分：出生医学证明；第3部分：新生儿家庭访视；第4部分：儿童健康体检；第5部分：首次产前随访服务；第6部分：产前随访服务；第7部分：产后访视；第8部分：产后42天健康检查；第9部分：预防接种报告；第10部分：传染病报告；第11部分：死亡医学证明；第12部分：高血压患者随访服务；第13部分：2型糖尿病患者随访服务；第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记；第15部分：重性精神疾病患者随访服务；第16部分：成人健康体检；第17部分：门诊摘要；第18部分：住院摘要；第19部分：会诊记录；第20部分：转诊（院）记录。本部分为WS/T483的第16部分。本部分按照GB/T1.1--2009给出的规则起草。本部分起草单位：中国人民解放军总医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院。本部分的主要起草人：曹秀堂、刘月辉、刘丽华、张晓祥、全宇、郭宗涛、何前峰，Ⅲ WS/T 483.16--2016健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检1范围WS/T483的本部分规定了成人健康体检的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于成人健康体检文档的应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1业务文档内容构成文档构成信息模块基数1..1文档活动类信息患者信息1..1创作者信息1..1文档头数据录入者信息0..1文档管理者信息1..1关联活动信息0.. *症状章节1..1生命体征章节1..1口腔、咽喉和牙齿章节1..1文档体眼章节0..1耳章节1..1腹部章节1..1 WS/T483.16—2016表1(续)信息模块基数文档构成1..1功能检查章节1..1心脏章节1..1血管章节1..1呼吸系统章节1..1皮肤章节1..1淋巴系统章节1..1四肢章节0..1直肠章节0..1乳腺章节0..1生殖器章节0..1文档体实验室检查章节0..1辅助检查章节1..1诊断记录章节1..1用药章节1..1家族史章节住院史章节1..11..1预防接种史章节1..1职业暴露史章节1..1 生活方式章节0..1健康评估章节健康指导章节1..15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元素名称基数说明与描述元标识符 realmCode1..1地域代码，CN代表中国文档注册模型，缺省值：@root=2.16.840.1.113883.1.3，@exten-typeld1..1sion=POCD_MT000040文档模板编号OID，其中@root=00.16templateld1..12 WS/T483.16—2016表2（续）对应的数据基数元素名称说明与描述元标识符表单编号，其