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老年髋部骨折手术外的事演示文稿 当前第1页\共有35页\编于星期三\13点 （优选）老年髋部骨折手术外的事 当前第2页\共有35页\编于星期三\13点 来院 术前 术后 髓内还是髓外 固定还是置换 疼痛 ? 44.% PAIN manage Emerg Med J EMJ 2014;31:909–13. 早期疾病，认知困难，顺从性差 当前第3页\共有35页\编于星期三\13点 手术干预时间 术前评估 镇痛 麻醉 ？ 当前第4页\共有35页\编于星期三\13点 什么时候开刀合适 患者情况允许吗 医院条件有吗：会诊、检验检查、内植物、团队合作 现实情况的核心问题 当前第5页\共有35页\编于星期三\13点 减少死亡率，压疮 当前第6页\共有35页\编于星期三\13点 贫血 Anemia 使用抗凝药物 Coagulation 电解质失衡，容量不足 Electrolytic 糖尿病未控制 Diabetes 心衰未控制，心律失常 Heart 急慢性肺部感染 Pulmonary 24小时内解决这些患者方面问题 ！ 术前评估 Ace-PHD 当前第7页\共有35页\编于星期三\13点 -----急性谵妄30天内死亡率5% 老人不清楚怎么办---Delirium谵妄 既往痴呆、谵妄病史. 骨折围手术期内科疾病：心衰，急性肾功能损害，肺炎，尿路感染 骨折导致的疼痛 药物 (e.g. 阿片类药物在肾脏功能受损患者的应用，抗毒箘碱类药物，阿托品 antimuscarinics). 手术，麻醉导致的疼痛，饥饿，液体量不足 便秘，尿潴留 当前第8页\共有35页\编于星期三\13点 保证足够的氧供，组织灌注，脱水，血糖，营养状态 处理视听觉障碍 疼痛处理 治疗便秘，减少尿潴留. 减少谵妄药物( 赛克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone). 减少应激 术后早期活动 怎样做可预防谵妄 氟哌啶醇—美国FDA推荐治疗术后谵妄的一线用药0.5-2mg iv 当前第9页\共有35页\编于星期三\13点 快速康复理论-----明显提高手术效果，减少并发症 足够好的疼痛处理 当前第10页\共有35页\编于星期三\13点 创伤病人的疼痛特点---骨折固定手术 动态的过程 骨折端活动导致的疼痛 血肿导致的疼痛 筋膜室综合症需要持续观测 多次的评价 ! 医生的逻辑： 痛了给药 给药就不痛 当前第11页\共有35页\编于星期三\13点 老龄患者的疼痛挑战---安 全\有 效 内科疾病和用药 不同的药物代谢，效应曲线 生理储备下降 疼痛反应 疼痛评价 Homeostasis---内稳态 Homeostenosis ----狭窄内稳态 Pain homeostenosis ----疼痛的狭窄内稳态 Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma. J J Emerg Med 2015. 当前第12页\共有35页\编于星期三\13点 老人（认知障碍）的疼痛评价 主观疼痛报告------了解疼痛的重要手段 客观疼痛评价------老人可能使用不同语言描述疼痛---量表(可视性)---使用包括助听器等手段了解病人疼痛 自主活动的发现---面部表情,身体移动,语音,护理过程中的拒绝 精神异常----哭泣,抑郁,易激惹 家庭成员的帮助 当前第13页\共有35页\编于星期三\13点 老龄患者镇痛不佳因素 病人因素: 对阿片类抗拒,害怕成瘾 有些患者入院时已有采用慢性疼痛药物病史，阿片类药物（耐受） 认知障碍，谵妄，评估困难 医方因素: 缺乏疼痛处理的训练 处方管理严格 担心阿片类副作用 疼痛治疗培训 当前第14页\共有35页\编于星期三\13点 老年股骨近段骨折---围手术期多模式镇痛 口服用药 静脉用药--吗啡静脉3mg，每隔5分钟/65岁以上2mg 静脉镇痛泵---呕吐副作用，持续给药呼吸抑制 硬膜外镇痛 椎管内吗啡 局部浸润:Local infiltration anaesthesia (LIA) and opiate sparing anaesthesia (OSA) 当前第15页\共有35页\编于星期三\13点 股骨近端骨折的镇痛处理 从急诊开始 抓住围手术期 全程全身用药辅助 髂筋膜,股神经阻滞 局部浸润 NSAIDS 阿片 曲马多 可待因 吗啡 镇痛泵 当前第16页\共有35页\编于星期三\13点