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附件 4 :
安全生产培训考评员资格申请表
填表日期: 年 月曰
身份
姓 名 性别
证号
政治面貌 民族 职务 职称
(照片)
毕业院校 专业 学历
专(兼)职 工事安全 健康状况
工作单位 邮政编码
联系电话
通讯地址
从事安全
生产工作
经历
安全培训
情况
(时间、地
点、内谷、)
受过何种
受过何种 奖
处 分
励
单位人事
推荐单位
部门审核
意见
意见
(盖章) (盖章)
年 月曰 年 月曰
河南省安全
生产监督管
理局培训主
管部门审核
(盖章)
意见
年 月 日
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