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类固醇糖尿病治疗 治疗模式(二) 如患者空腹和餐后血糖均增高 (1)? 早、晚餐前NPH+RI或预混30R(或50R)。 (2)? 早餐前、睡前NPH+RI或预混30R(或50R)。 (3)? 三餐前 RI + 睡前NPH每日四次治疗。 第三十页，共四十二页，2022年，8月28日 类固醇糖尿病 第一页，共四十二页，2022年，8月28日 糖尿病的分型 Type 1 Type 2 Other Specific Type Drug or chemical-induced Glucocorticoids-induced in SARS Gestational Diabetes Mellitus(GDM) 第二页，共四十二页，2022年，8月28日 类固醇糖尿病的临床 类固醇糖尿病是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所导致的一种糖代谢障碍. 在糖尿病分型中属于继发范畴。 第三页，共四十二页，2022年，8月28日 类固醇糖尿病的病理生理基础 糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)是由肾上腺皮质束状带分泌的类固醇激素，属21碳甾体。GC的命名是因为它对糖代谢的重要影响. 它在调节脂肪、蛋白质和水盐代谢，维持各组织器官的正常生理功能，减轻过度的应激反应上也发挥着重要的生物学作用，是维持生命所必需的激素。 第四页，共四十二页，2022年，8月28日 GC升高血糖的经典机制 (1) 刺激肝糖原异生。提高肝糖原异生关键酶—葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸，脂肪分解释放游离脂肪酸，增加肝糖原异生的底物等。 (2) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用。 (3) 增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。 (4) 对胰高糖素、肾上腺素、生长激素的升糖效应有“允许”和“协同”作用。 第五页，共四十二页，2022年，8月28日 GC的升糖作用与胰岛素的降糖作用相拮抗，在正常情况下，二者相互协调共同发挥着调节血糖的机能。 当GC过低时，机体会发生低血糖，过多时，可拮抗胰岛素作用—即产生胰岛素抵抗，最终导致糖耐量受损，糖尿病。 第六页，共四十二页，2022年，8月28日 ? 类固醇糖尿病的临床特点 柯兴氏综合征(ACTH依赖性或非依赖性)患者由于肾上腺皮质过度分泌GC，约30-40%发生糖尿病。 由于GC具有减轻感染性和非感染性炎性反应，减少渗出，免疫抑制，抗休克，抗毒素等药理作用，被广泛应用于治疗免疫系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统的疾病等。 GC的药理特性恰是一把“双刃剑”，在发挥治疗作用的同时，也可能产生一系列副作用如并发糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡等。 第七页，共四十二页，2022年，8月28日 有关应用GC后糖尿病的发生率因病情、研究例数、剂量和疗程而报道不同，约在10-40%左右 GC导致糖尿病的发生过程中具备与2型糖尿病发病相似的一些特点，即胰岛素抵抗—B细胞功能受损—IGT/糖尿病两步曲. 第八页，共四十二页，2022年，8月28日 与2型糖尿病不同点 1.1?? 病情发展较快，且具有可逆性: 一些模拟研究展示了非生理剂量的GC能很快对人体正常的胰岛素分泌功能和糖代谢造成损害 Hollingdal报道健康志愿者口服强的松龙30mg/日，6天后即可产生空腹状态下的胰岛素脉冲分泌节律受损和第一时相胰岛素高分泌 利用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术的一项研究发现10例健康志愿者口服地塞米松4mg/日，4天后的空腹及OGTT2小时胰岛素水平与基础值相比分别升高了2.3倍和4.4倍，而葡萄糖清除率下降了34%，同时血游离脂肪酸、瘦素水平也明显增高. 第九页，共四十二页，2022年，8月28日 研究报道临床上GC诱导糖尿病发生的平均时间为6周，但也可以发生在治疗的任何时候。 我院收治的132例重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory sydrome, SARS)患者的临床资料，结果显示这些既往无糖尿病史的病例在GC治疗期间约36.3%发生了糖尿病，发生糖尿病的平均天数为17.5天，最短为7.7天 第十页，共四十二页，2022年，8月28日 根据GC的药代动力学特点，其致高血糖的作用多在停药48小时后明显削弱甚至消失. 临床上常常可以看到GC减量或停用以及柯兴氏综合征患者祛除病因后糖尿病逐渐缓解，未缓解者往往提示病情不可逆转 第十一页，共四十二页