骨转移瘤诊疗规范.doc

骨转移瘤诊断规范 一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗 (一）概述 骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。伴随抗癌治疗措施的不停改善，晚期癌症患者的生存时 间不停延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增长。骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%?75%，前列腺癌65%?75%，鼻咽癌67%?75%，肺癌30%?40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%?45%，肝癌13%?41%，肾癌20%?25%,结直肠癌1%?7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%?95%。 恶性肿瘤骨转移确实切发病机制尚未完全弄清。 癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的重要发病机制。恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质， 激活破骨细胞和成骨细胞。激活的破骨细胞释放细 胞因子又深入增进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。 恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨有关事件（skeletal related event, SREs)。骨有关事件是指骨转移所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓和骨疼痛进行放射治疗、为防止或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。骨转移所致的骨骼病变及骨 有关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活 质量，并且还威胁患者的生存。恶性肿瘤骨转移虽 然都是肿瘤疾病晚期预后差，不过合理的治疗对患者仍然有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等措施均在骨转移治 疗中起重要作用。控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种措施综合治疗。因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或防止骨有关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要方略。 (二）诊断 确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症有关症状等临床体现，应深入检查排除骨转移病变。对于某些高风险发生骨转移的 恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等中、晚恶性肿瘤）患者，可考虑把排除骨转移的临床检查作为常规检查项目。骨转移筛查及检査措施重要是根据影像学检查。 1.检查措施 （1）放射性核素全身骨显像（ECT): ECT是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断措施，但不作为转移性骨 肿瘤的诊断根据。放射性核素骨显像诊断恶性肿瘤 骨转移的敏感性为62%?98%，假阴性率3%?8%，特异性66. 7%?70%，假阳性率33%?40% 。 （2）X线平片：X线平片检查是确诊恶性肿瘤骨 转移的重要措施。X线平片初期诊断骨转移瘤的敏感性低，仅44%?50%。当骨小梁破坏达50%以 上，并且直径达1.0?1. 5cm时，才也许形成在X线 平片上可见的骨转移灶。X线检查用于骨转移诊断尽 管敏感性低，不过由于X线检查的影像空间辨别率 高，应用范围广泛，操作简便，价格低廉，辐射量比较小，因此X线检查仍然是诊断骨转移的重要检查措施。 （3）CT扫描：CT扫描也是确诊恶性肿瘤骨转 移的诊断措施，其诊断敏捷度高于X线平片。CT 扫描检查可确诊某些放射性核素骨显像检查阳性而X 线平片阴性患者的骨转移病灶。对于需要骨活检的 病灶，CT引导下病变处穿刺活检，可提高骨转移病灶穿刺活检率，提高穿刺部位的精确性及操作的安全性。 （4）MR扫描：MR扫描是目前诊断骨转移敏感 性和特异性均较高的诊断措施。MR扫描诊断骨转移 的敏感性为82%?100%，特异性为73%?100%[7]。 MR扫描显示骨髓腔内初期转移灶有特殊优势，MR 扫描还能精确显示骨转移侵犯部位、范围及周围软 组织受累状况。由于影像学检查确诊骨转移的可靠 指标是骨破坏，而MR检查不是判断骨破坏的最可 靠措施，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查存在争议。 （5）PET-CT扫描：PET-CT扫描是正电子发射计算机断层现象（positron emission computed tomography,PET）与电子计算机体层摄像（computed tomography，CT）相结合的影像学新技术，一次成像即可获得PET图像，又可获得CT图像。PET显像通过检测局部葡萄糖代谢活性变化而发生肿瘤病灶。因此，PET-CT能较敏捷显示骨髓微转 移灶，初期诊断骨转移病变。PET-CT扫描可以同 时检查全身器官、淋巴结以及软组织，以全面评估 肿瘤病变范围。PET-CT诊断的敏感性达62%? 100%，特异性达 96%?100%。PET-CT 扫描 诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势，但由于检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查措施。 （6）骨活检：