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跌倒风险评估量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 评定日期 评估人员 评定结果 项目 评价标准 得分 1.跌倒史 近三个月内无跌倒史 0 近三个月内有跌倒史 25 2.超过1个医学诊断 没有 0 有 15 3.行走辅助 不需要/完全卧床/有专人扶持 0 拐杖/手杖/助行器 15 依扶家居行走 30 4.静脉输液/置管/使用特殊药物 没有 0 有 20 5.步态 正常/卧床休息/轮椅代步 0 虚弱乏力 10 平衡失调/不平衡 20 6.认知状态 了解自己能力，量力而行 0 高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍 15 评分标准： 跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。