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扩张型心肌病的发病机制探讨 1 中药部分—病案资料 吴忠，男，34岁，2017年2月10日首次确诊。主诉:胸闷气喘伴乏力1周余。患者1周前出现胸闷气喘, 上一层楼或走200 m即感胸闷, 休息后缓解, 疲劳乏力, 咳嗽, 咳白黏痰, 头晕, 恶心呕吐, 汗出时作, 尤以夜间为甚, 无双下肢水肿。2017年2月7日于外院查胸部CT示:两肺间质性炎症;纵膈多发大小不等淋巴结;心影稍大, 心包少量积液;双侧胸膜增厚, 双侧胸腔积液。肺功能检查示:轻度限制性肺通气功能障碍;支气管舒张试验阴性。予抗感染、平喘等治疗, 患者症情未见好转。今来本医院门诊蒋卫民处就诊, 查超声心动图示EF 25%, 全心扩大, 三尖瓣关闭不全 (轻-中度) , 主动脉瓣关闭不全 (轻度) , 二尖瓣关闭不全 (轻度) , 肺动脉高压 (轻度) , 极少量心包积液, 心功能不全, 遂收住入院。入院时患者神清, 精神欠佳, 胸闷心慌, 疲劳乏力, 咳嗽咳痰, 恶心呕吐, 汗出时作, 无双下肢水肿, 无头晕头痛, 纳差, 夜寐差, 小便可, 大便日3次。查体:体温36.3℃, 血压147/123 mmHg (1 mmHg=0.133 k Pa) , 双肺呼吸音稍粗, 两肺可闻及少量湿啰音, 心率96次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。舌淡红, 苔薄白, 脉细数。辅助检查:B型钠尿肽 (BNP) 测定2006 pg/mL。中医诊断:胸痹 (阳虚水停证) ;西医诊断:扩张型心肌病 (心功能Ⅳ级) 。 患者青年男性, 以“胸闷气喘伴乏力1周余”为主诉, 辨病属胸痹范畴。患者正气亏虚, 气虚不能推动血液运行, 瘀血瘀阻心脉, 气虚津液停滞为痰, 故咳嗽咳痰。阳气不足, 水湿不化, 水气上逆, 凌心射肺, 故见心悸怔忡, 喘咳气促。水湿不化, 心脏增大。肾不纳气, 故见活动后气喘。辨证属阳虚水停, 治以益气温阳、活血利水为原则。故除西医基础治疗外, 予中药煎剂口服, 方药组成:生黄芪30 g, 炙黄芪30 g, 全须生晒参12 g, 白术10 g, 薏苡仁20 g, 山药30 g, 炒稻芽20 g, 炒麦芽20 g, 黄精20 g, 玉竹15 g, 五味子10 g, 制附子 (先煎) 9 g, 淫羊藿10 g, 水红花子12 g, 路路通15 g, 知母6 g。7剂, 水煎服。2月17日诊:患者诉心慌胸闷不显, 咳嗽咳痰, 乏力, 全身汗出, 无头晕头痛, 无呕心呕吐, 无双下肢水肿, 纳寐可, 二便调。上方加煅龙骨 (先煎) 30 g、煅牡蛎 (先煎) 30 g、浮小麦10 g、瘪桃干10 g、糯稻根10 g。7剂, 水煎服。经治疗后患者无明显心慌胸闷, 汗出较前好转, 无下肢水肿、恶寒发热、恶心呕吐、黑矇晕厥, 寐纳可, 二便调。2月23日复查:超声心动图EF 32%, Simpson法测LVEF 40%, LVIDd 57 mm, LVIDs 49 mm, 左房、左室扩大, 二、三尖瓣关闭不全 (轻度) , 主动脉瓣关闭不全 (轻度) , 左心功能不全。血清肌钙蛋白Ⅰ0.02 ng/mL, BNP测定125 pg/mL, 予出院, 嘱中药方继服14剂。3月8日诊:患者出院后诸症平稳, 汗出不显。上方去浮小麦、瘪桃干、糯稻根, 继服。4月21日诊:患者诸症尚平, 时感腰酸。血压125/95 mmHg, 心率60次/分。患者病久及肾, 尚存肾虚, 上方加菟丝子10 g、锁阳10 g、茺蔚子10 g, 继服。5月19日复诊:诸症平稳, 腰酸症状已明显好转。血压119/79 mmHg, 心率72次/分, 舌淡紫, 苔薄白, 脉细涩。复查心脏彩超:LVEF 59%, LVIDd51 mm, LVIDs 35 mm, 二、三尖瓣关闭不全 (轻度) , 左室舒张功能减退。心室结构及功能较前明显好转。原方继服。随访3个月, 患者坚持服中药, 期间无明显不适。 2 治泻水湿,阴血营卫 扩张型心肌病是一种严重的心肌疾病, 病因不明, 主要特征是单侧或双侧心腔扩大, 心肌收缩功能减退, 伴严重心律失常和/或充血性心力衰竭, 生存质量差, 病死率高, 预后差。目前无特异性治疗方法, 其治疗目标是控制心功能衰竭和心律失常, 缓解心肌免疫损伤, 若长期严重心功能衰竭、内科治疗无效的终末期扩张型心肌病患者, 可考虑同种原位心脏移植治疗, 等待期可行左心机械辅助循环或左心室成形术 扩张型心肌病以心悸、胸闷、气促、咳嗽、乏力、晕厥、头晕等为主要表现, 根据其症状归属于中医学心胀、心痹、胸痹、心水、水肿、喘证、痰饮等范畴。两千多年前的《黄帝内经》就对此病的症状及病机有生动的论述, 《灵枢·胀论》云:“心胀者, 烦心, 短气, 卧不安”, 形象地记载本病的临床特点。《素问·痹论篇》载:“心