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检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版） 督导科室： 督导时间： 得分： 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 分值 扣分 一、 医 疗 质 量 管 理 55 质量 管理 科室有质量与安全管理小组，小组有质控计划并定期开展质控工作，有工作记录，至少每月一次 检查科室质量与安全管理小组质控记录 每月对室内质控工作开展情况进行一次检查，无质控记录扣3分，记录内容缺陷扣1分。 5 室内 质控 开展实验室室内质控工作，覆盖实验室全部检测项目及不同标本，保证每检测批次至少一次室内质控结果。每月对室内质控参数及失控率进行评估分析，针对失控原因提出改进意见并落实 检查科室室内质控记录 每月对室内质控工作开展情况进行一次检查，质控记录每少一次扣3分，记录内容缺陷扣1分。每月评估分析报告缺一次扣1分，无改进意见扣1分。 10 室间质评 参加省级室间质评活动每年至少3次，结果异常及时分析 医务科每半年集中检查一次室间质评报告 缺一次室间质评异常结果分析扣2分。 10 危急值 有危急值报告制度及工作流程，检验人员知晓本部门危急值项目内容，能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析 查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录 核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。随机抽查1-2名医疗人员了解危急值掌握情况，发现1人不知情者扣1分。 10 业务学 习 组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习 检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片） 无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。 10 不合格标本 建立标本交接登记资料及复检记录，每半年对不合格标本发生原因进行总结分析及反馈 检查科室不合格标本登记本 未制定不合格标本处理制度与程序扣1分，查看标本交接登记本及复检登记本，内容不完整扣1分，无总结分析记录扣1分 10 二、 医 疗 安 全 10 实验室安全管理 制定微生物菌种、化学危险品管理制度(相关人员对制度和预案的知晓率≧95%），实验室安全管理制度和流程，专人负责管理，实验室微生物菌种、毒株及化学危险品收集、取用、处理记录完整；相关人员知晓本岗位的履职要求，制定应急预案，每年对科室相关人员至少进行一次培训、考核 医务科每月集中检查一次，查化学微生物菌种、毒株使用登记情况；危险品清单和安全数据表；查实验室安全管理相关培训及记录 无生物安全管理制度扣2分；实验室安全无专人负责管理扣3分，每月生物安全培训、考核无记录扣1分，无化学危险品登记记录扣1分。无年度培训考核扣1分，其他缺陷扣0.5分。 10 三、 工 作 规 范 30 申请单检查 科室每月对申请单质量进行检查，并有检查记录 医务科每月检查一次申请单检查结果 无检查结果扣3分， 5 诊断报告 有检验报告签发、审核制度及流程，检验报告单格式规范书写及时。常规急诊报告时间，临检项目≦30分出报告；生化、免疫≦2小时出报告；报告时限符合率≧90%;检验报告合格率≧95%；每月对报告质量进行一次评价分析，并有分析记录，有改进措施，持续改进检验报告质量。 抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限、审核，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录 报告单书写不规范扣1分，（排除外在因素）未在报告时限内出具报告扣3分，出具报告医师资质不符合扣2分，报告时限符合率未达标扣0.5分;检验报告合格率达标扣0.5分；无分析扣2分；无持续改进措施扣2分。 10 标本 采集 有完整的标本采集运输指南，交接规范检验回报时间控制等相关规定；标本处理和保存专人负责；标本采集、运送规范、标本合格率≧95% 查看标本接收、拒收登记本；标本处理和保存专人负责 未制定标本采集、交接、处理制度的扣3分，查看标本交接登记本及标本处理登记本，内容不完整扣1分，无总结分析及整改措施扣2分 10 新技术 新项目 科室有新项目审批制度及实施流程 查新项目开展审批报告，新开展项目年度应用评价总结 无科室相关人员进行新开展项目培训资料扣1分，无新项目年度应用评价总结扣2分。 5