手术室消毒隔离管理质量考核细则.docxVIP

手术室消毒隔离管理质量考核细则 项目 分值 考核内容 评分细则 存在问题 结构 （6分） 有消毒隔离相关制度 2分，做不到不得分 手术室建筑布局合理,分区明确,标识清楚,符合功能流权和洁污分开原则 2分，做不到不得分 有特异感染手术处理流程 2分，做不到不得分 过程 （88分） 对护理人员提供消毒隔离相关培训并有记录 2分，做不到不得分 人员 管理 更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩；每日更换,污染后及时更换。刷手服上衣系入裤装内,手术帽遮盖全部头发及发迹,口罩完全遮住口鼻。专用鞋能遮盖足面,出入手木室更衣、更鞋，离开手术部时手木衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置 4分，一项做不到扣1分 环境 管理 各区域功能与实际工作内容保持一致,护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行 4分，一项做不到扣1分 人员、无菌物品流线控制：洁净-手术区-清洁,不得逆流 4分，一项做不到扣1分 严格按照手术类别安排手术,传染性疾病手术按标准预防处理并有登记,每月有规范的微生物监测,超标有整改措施 4分，一项做不到扣1分 每个手术间设1张手术台,手术进行中手术间门始终保持关闭状态,连台手术时,普通手术间自净时间不少于30分钟 4分，一项做不到扣1分 手术间保持清洁整齐,术前(包括接台手术)目测检查手术间、辅助间、内走廊环境,包括地面、台面、墙壁是否清洁;手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒；科室有卫生清洁计划并能实施,回风网一周清洗2次并及时记录；手术间温度、湿度等日常监测指标符合手术间级别要求 4分，一项做不到扣1分 无菌物品间专人管理,每日检查,有登记,无菌物品集中定点放置,无过期,物品存放架距地20～25cm、距墙5～10cm、距顶50cm,领取无菌物品要及时扫码登记 4分，一项做不到扣1分 无菌包在有效期内,标识清楚,按灭菌日期先后顺序规范存放,无菌包内应放化学指示卡,外贴指示胶带,标明物品名称、灭菌日期、有效期,责任者及追溯条 6分，一项做不到扣2分 手术器具(含手刷)一用一灭菌,可复用物品定期重复灭菌,外来器械管理有术前、术后 检查、监督、登记,小型快速灭菌器不作为手术器械的常规灭菌方法 6分，一项做不到扣2分 无菌物品与非无菌物品严格分开放置；与本台手术无关物品、器械一律不得存放于手术间,接台器械置于手术间走廊应用治疗巾覆盖 6分，一项做不到扣2分 无菌操作 接触无菌包前应用快速手消洗手；一次性无菌物品使用前检查外包装质量、灭菌日期,以无菌方式打开后用无菌持物钳夹取置于无菌区内,不得将物品倾倒或翻扣在无菌台上,不得跨越无菌区 8分，一项做不到扣2分 铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间,无菌物品应在最接近使用的时间打开；按医嘱 在术前0.5-1小时使用术前抗菌药 6分，一项做不到扣2分 建立无菌器械台前应评估环境,将器械台置于合适位置,避免进行其他操作时污染无菌器械台,进行其他操作应远离无菌器械台大于30c 6分，一项做不到扣2分 帽子、口罩、洗手衣穿戴规范,手术衣要遮住后背,最后一层无菌单的铺设,由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成；无菌物品污染或疑似污染,立即更换 6分，一项做不到扣2分 医疗废物处理职业防护 医疗废物按要求分类放置,标识记录完整；严格执行医疗废物交接制度,认真填写交接本；针头及带血注射器及其他一次性利器放入利器盒内,利器盆应注明开启时间,盛装 3/4废弃物或超过48h停止使用 6分，一项做不到扣2分 手术中有大量血液、体波暴露时穿防渗透的手术衣,佩戴防护眼镜或面罩；传递锐器时采用间接传递法或使用中立区传递法；实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套 6分，一项做不到扣2分 复用的布类敷料,装入防渗漏污衣袋中送洗衣部清洗消毒 2分，一项做不到扣2分 结果 （6分） 护理人员熟悉消毒隔离相关制度,知晓率100% 2分，做不到不得分 无职业暴露发生 2分，做不到不得分 无因管理导致手术患者感染发生 2分，做不到不得分 检查者：