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消毒供应室感染管理质量考评标准 检查人员： 时间： 得分： 项目分值 质量考评标准及内容 考核与判定方法 存在问题及扣分原因 组织管 理及制 度建设 （15分） 科室成立医院感染管理组织，负责本中心感染管理工作，小组成员职责明确并落实。 2、健全本科室医院感染管理工作制度、岗位职责、工作流程、评价标准、操作规程，并实施。 3、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。 4、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施。 5、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。 6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。 7、建立科室院感培训计划并落实，有记录，提问科室人员对培训内容知晓。 8、科室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。 9、对医院感染管理科督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。 1、组织不健全，职责不明确扣0.5分，查看监控小组履行职责情况，未尽责扣2分。 2、查看相关制度、流程及标准操作规程是否根据本科室特点制定，未定期修订扣1分，未落实扣2分。 3、现场查看预案及监测记录，无扣1分。 4、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分。 5、无科室培训计划记录扣2分，抽查2名医护人员培训内容知晓情况，不合格每人次扣0.5分。 6、随机提问工作人员院感暴发报告流程和处置预案，不知晓每人次扣1分。 医务人员手卫生 （5分） 1、科室洗手设施齐全，手卫生用品配备符合要求，规范使用。 2、工作人员掌握洗手指征及洗手5个时刻，按照手卫生五个时刻，执行六步洗手法，依从性≥75%，正确率≥95%。 3、科室监控小组监督检查本科室医务人员手卫生依从性及止确率，每月及时上报手卫生督导检查汇总表，手卫生工作持续改进有成效。 4、各区域配速干手消毒剂，注明开启时间，日期不得涂改，在有效期内使用。 5、不留长指甲，不戴首饰。 6、每季度进行手卫生效果监测，监测不合格有原因分析及跟踪。 1、现场查看手卫生用品配备，一项不符合要求扣0.5分。 2、提问2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手卫生一次不达标每人次扣2分。 3、有洗手依从性、正确率检查记录，无扣1分，记录不正确的扣0.5分，每月未按时上报手生督导检查记录扣1分。 4、现场查看手消使用情况，发现一处不符合要求扣0.5分。 5、发现留长指甲1人次扣0.5分，佩戴首饰扣1分。 6、查看手卫生监测报告单，不规范扣0.5分，监测不合格无原因分析扣1分，未跟踪扣1分。 环境与物品管理 （35分） 1、物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、照明等符合要求。 2、各区域环境清洁，无灰尘及霉变污迹。每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，采样湿式清洁，不同区域的洁具分开使用，标识清楚，应使用不易脱落纤维的材料，清洁有洁到污程序进行。 3、各区域内不可存放与工作无关的物品。 4、各工作区域每日进行清洁消毒并记录。 5、去污区机械清洗消毒设备完好，回收器具、分类台、手工清洗池等清洁。 6、检查包装灭菌区的压力蒸汽灭菌器、低温灭菌装置、干燥设施等清洁完好，带光源放大镜、器械柜、敷料柜、包装设施、切割机、清洁物品转运设施清洁完好。 7、下送及回收车洁—污分开，标识明确，不得混用，运送车辆盖子盖好，物品不得外露，每日清洁消毒有记录。 8、消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、纸塑袋、无纺布、包装材料等符合国家相关标准要求，质量和来源可追溯。 9、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。 10、选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装放过及设备、耗材适应于该器械并符合規范要求，清洁质量合格，包内器械清洁，无锈迹。 11、无菌物品存放区温湿度可控，分类放置，位置固定，各类包装的有效期标识清楚。无菌物品存放架距离地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。 12、工作人员接触无菌物品前应洗手或手消毒。发放时确认无菌物品有效性，遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。 现场查看（具体评判标准如下） 1、工作流程符合要求，湿度温度符合要求，一项不符合要求扣1分。 2、区域环境不洁扣1分，洁具未分区使用扣1分，处置不规范扣1分。 3、清洗消毒记录齐全，无记录扣1分。 4、查看器械清洗流程是否符合标准操作规程，使用清洁剂和酶液是否符合要求，不符合标准操作规程的一项扣1分。 5、抽查2个灭菌包，查看清洗质量和包内外标识，不符合要求扣