慢性阻塞性肺病(CAT、CCQ、mMRC)评估表.docVIP

慢性阻塞性肺病评估表 姓名 科室 床号 住院号 慢性阻塞性肺病评估测试（COPD Assessment TestTM,CAT） 测试因子 程度评估 得分 咳嗽 我从不咳嗽 1 2 3 4 5 我总是咳嗽 咳痰 我一点痰也没有 1 2 3 4 5 我痰很多 胸闷 我一点胸闷感觉也没有 1 2 3 4 5 我感觉胸闷很严重 运动 当我爬坡或运动时我没有气喘 1 2 3 4 5 当我爬坡或走一层楼时感觉呼吸困难 日常活动 我在家里的活动都不受慢阻肺影响 1 2 3 4 5 我吃饭、穿衣等活动都收慢阻肺的影响 情绪 尽管我有肺病，但我有信心外出 1 2 3 4 5 因为我有肺病，我做任何事都没有信心 睡眠 我睡眠很好 1 2 3 4 5 我睡眠很不好 精力 我精力旺盛 1 2 3 4 5 我一点精力都没有 总分 患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5）。 呼吸困难指数( mMRC) mMRC分级 mMRC 评估呼吸困难严重程度 mMRC 分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级2 我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级3 我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 分级： 评估医师： 评估时间： 年 月 日 时 分 Clinical COPD Questionnaire(CCQ)评分 请回想你在过去的7天里是如何感受的，并根据实际情况选择相应数字。? (一)过去7天，你大约有多少时间感到：? 从不 几乎没有 偶尔有 有一些 经常 极经常 几乎总是 1.在休息时气短？ 0 1 2 3 4 5 6 2.在干体力活时气短？ 0 1 2 3 4 5 6 3.担心得感冒或呼吸情况越来越差？ 0 1 2 3 4 5 6 4.因你的呼吸问题感到抑郁（情绪低落）？ 0 1 2 3 4 5 6 (二)一般来说，在过去7天，你大约有多少时候：? 从不 几乎没有 偶尔有 有一些 经常 极经常 几乎总是 5.有咳嗽？ 0 1 2 3 4 5 6 6.有痰？ 0 1 2 3 4 5 6 (三)平均说，在过去7天，因你的呼吸问题，做下列活动时受限程度如何？? 没有 很轻微 轻微限制 中等限制 很受限 非常受限 完全受限 7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动）？ 0 1 2 3 4 5 6 8.中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？ 0 1 2 3 4 5 6 9.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？ 0 1 2 3 4 5 6 10.社会活动（如谈话、与孩子在一起、探访亲友）？ 0 1 2 3 4 5 6