2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）.pdfVIP

的额夕卜增加。一项大型观察性研究中，与晚期EN治疗（48 h ）相比, 液体复苏后血流动力学稳定的患者实施EEN（ 48 h ）与死亡率降低相关， 而这些患者同时接受一种以上血管加压药的治疗。这些结果表明，尽管喂 养不耐受的发生率很高，但使用血管加压药时不应将EN排除在夕卜（尤其 是处于病情稳定或血管加压药剂量减少 段）O 问题25 :成人外科患者的EN如何管理？ 推荐意见36 :高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养 支持治疗,治疗时间为7~14 d （证据B ,强推荐，99.3% ）。 推荐意见37 :为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者： （1 ）进食不足； （2 ）合并营养风险或营养不良； （3 ）合并肌少症；（4） 各种原因导致的衰弱患者X 5厩部骨折等患者（证据B，强推荐,99.6% ）。 推荐意见38 :多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、 2h可进清流质;术前碳水化合物负荷可降低患者饥俄、不适及焦虑感, 改善术后胰岛素抵抗（证据B ,强推荐，97.5% ）。 推荐意见39 :对于多数患者，术后早期（24h内）可经口摄入营养; 无法经口自主进食、预计进食量不足（ 目标量的60% ）超过7 d的患者， 术后24 h内可予以EN （证据B ,强推荐，98.9% ）。 推荐意见40 :对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重 变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予ONS （证据 B ,强推荐，99.6% ）。 术前营养支持的疗效与患者术前的营养状况密切相关。对于营养状态 良好的患者来说，围手术期营养支持治疗对其并无获益;而重度营养不良 的患者可从术前营养支持治疗中获益。一项系统评价纳入29 项研究共7 176例患者,结果表明肌少症导致胃肠肿瘤患者术后并发症的风险增加。 而一项纳入56 项临床研究的系统评价表明，围手术期营养补充能降低术 后感染和非感染性并发症的发生率，缩短胃肠肿瘤手术患者的住院时间。 术前营养支持治疗的指征: (1 ) 6个月内体重丢失10%〜15% ; (2) BMI18.5kg/m2 ; ( 3 ) SGA 分级为 C 或 NRS 2002 5 分; (4)血清 白蛋白30 g/L (排除肝、肾功能不全)。在加速康复外科(ERAS )理念 的指导下，术前进行2~6周的三模式预康复( 包括营养支持治疗、体能锻 炼和心理支持)为术后并发症发生风险高的患者提供新的治疗方法。 一项多中心RCT研究表明,入院前给予下消化道手术患者ONS ,可 显著减少术后体重丢失并能减少并发症;而且给予住院患者标准的ONS , 亦有较高的经济效益。老年人由于器官功能逐渐衰弱、合并多种疾病等因 素，易存在营养风险或发生营养不良，导致术后不良的结局,应尽早进行 营养干预。一项纳入41项随机试验，涉及3 881例酸部骨折老年患者的 系统评价结果显示,ONS显著增加患者的能量和营养的摄入，其中使用 ONS的11项试验的汇总分析表明，术后并发症的风险降低。 传统观点认为，术前长时间禁饮食可降低麻醉期间反流误吸的风险， 但尚无明确证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸的发生。相反,长 时间禁饮食可导致机体糖代谢紊乱、内稳态失衡，增加患者应激反应，导 致患者产生焦虑情绪,不利于术中和术后的液体管理。术前口服碳水化合 物（手术前1晚予800 ml ;麻醉诱导前2~3 h予400 ml）可减轻夜间禁 食和手术导致的分解代谢反应，且减少术后蛋白的丢失，更好地维持肌肉 量和肌肉力量,改善术后胰岛素抵抗。目前多个国家的麻醉学会已更新了 指南，推荐择期手术患者术前2 h可给予清流质。需强调的是，对于存在 特殊风险的急诊手术患者、存在胃排空延迟或胃食管反流的患者，术前禁 饮食时间仍需谨慎考虑。目前对于肥胖、糖尿病患者术前饮用碳水化合物 的 安全性和临床获益性的研究较少，有待更多大型临床研究提供证据支 持。 术后早期进食是ERAS非常重要的一项措施，多项系统评价显示术后 早期进食可显著降低并发症的发生率并缩短住院时间，且未增加死亡率、 吻合口痿及肠功能延迟恢复等负性临床结局风险。需注意的是，初始经口 营养摄入量要根据患者胃肠道功能状态和个体耐受情况进行调整，应密切 评估胃肠功能受损患者EN的耐受情况。无法经口自主进食、预计进食量 不足（ 目标量的60% ）超过7 d的患者，可在术后24 h内可予以