中华护理学会团体标准——住院患者身体约束护理.pptx

中华护理学会团体标准一一住院患者身体约束护理 住院患者身体约束护理 Nursing care for inpatients with physical restraint 2019-11-10发布 2020-01-01实施 相关背景 相关术语 基本要求 约束评估 约束实施 目录 conten 01 02 03 04 05 06 约束解除 住院患者身体约束护理 ——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019 相关背景 相关背景 本标准由中华护理学会提出并归总，按照GB/1.1-2009给出的规则起草。 GCS: 格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Goma Scale) RASS:Richmond 躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale) 本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、 约束评估、约束实施和约束解除。 WS/T367-2015 医疗机构消毒技术规范 下列缩略语适用本文件 规范性引用文件 范围 0 1 住院患者身体约束护理 ——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019 相关术语 约束替代 restraint alternative 3 可用于代替约束用具、减少身体约束的干 预措施，如：环境改变、巡视、倾听、陪 伴等。 约束用具 restraint device 用于限制患者身体或身体某部位自 由活动的工具，如各种类型的约束带、 约束手套、约束衣裤等。 使用相关用具或设备在或临近于患者的身体， 限制其身体或身体某部位自由活动和(或) 触及自己身体的某部位。 最小化约束 minimizing restraint 2 最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某 部位的自由活动。 身体约束 physical restraint 02 相关术语 1 住院患者身体约束护理 ——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019 基本要求 ①应 遵 循最小化的约束原则 ， 当约束替代措施无效时实施约束。 ②应 遵 循患者有利原则 ，保护患者隐私及安全 ，对患者提供心理支持。 ③约束过程中应动态评估 ， 医护患三方应及时沟通 ， 调整约束决策。 03 基本要求 住院患者身体约束护理 ——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019 约束评估 ①应评估患者是否有需要约束。 (详情见附录A) ②应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容 ，共同决策并签署知情同意书 。紧 急情况下 ，可先实施约束 ，再行告知。 ③应根据评估结果和医嘱 ，选择约束方式和用具。 (详情见附录B) 04 评估内容 评分 运动能力 6分：按吩咐运动 5分：对疼痛刺激产生定位反应 4分：对疼痛刺激产生屈曲反应 3分：异常屈曲(去皮层状态) 2分：异常伸展(去脑状态) 1分：无反应 语言能力 5分：正常交谈 4分：胡言乱语 3分： 只能说出单词(不适当的) 2分：只能发音 1分：不能发音 睁眼能力 4分： 自发睁眼 3分：能通过语言吩咐睁眼 2分：通过疼痛刺激睁眼 1分：不能睁眼 A2 肌 力 0级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪 1级：肌肉轻微收缩，但不产生动作 2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心 引力，即不能抬起。 3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能对抗阻力。 4级：肢体能对抗外界阻力的运动，但未达到正常。 5级：肌力正常，运动自如。 注：肌无力指肌力≤3级 附录A (资料性附录)约束前评估内容 A1 意识状态 注：总分15分：正常清醒；12-14分：轻度意识障碍； 9-11分：中毒意识障碍；4-8分：昏迷；3分：深昏迷 治疗/设备 类型 内 容 支持生命的 治疗/设备 颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导 管、T管、耻骨上导尿管(膀胱造痿), 气管插管/切开导管、机械通气，三腔 二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主 动脉球囊反博，动脉导管、体外膜肺氧 合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏 指数连续心排量监测导管、中心静脉导 管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药 物(血管活性药物)等。 非支持生命的治 疗/设备 留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、 胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监 护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃 管、气囊导尿管，外周静脉置管等。 A3 行为 有攻击性(+4分) :有暴力行为 非常烦躁(+3分) :视图拔出管道 躁动焦虑(+2分) :身体剧烈移动，无法配合治疗 不安焦虑(+1分) :焦虑紧张但身体