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中华护理学会团体标准一一住院患者身体约束护理
住院患者身体约束护理
Nursing care for inpatients with physical restraint
2019-11-10发布 2020-01-01实施
相关背景
相关术语
基本要求
约束评估
约束实施
目录
conten
01
02
03
04
05
06 约束解除
住院患者身体约束护理
——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019
相关背景
相关背景
本标准由中华护理学会提出并归总,按照GB/1.1-2009给出的规则起草。
GCS: 格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Goma Scale)
RASS:Richmond 躁动镇静评分
(Richmond Agitation-Sedation Scale)
本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、
约束评估、约束实施和约束解除。
WS/T367-2015 医疗机构消毒技术规范
下列缩略语适用本文件
规范性引用文件
范围
0 1
住院患者身体约束护理
——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019
相关术语
约束替代
restraint alternative
3
可用于代替约束用具、减少身体约束的干 预措施,如:环境改变、巡视、倾听、陪 伴等。
约束用具
restraint device
用于限制患者身体或身体某部位自 由活动的工具,如各种类型的约束带、 约束手套、约束衣裤等。
使用相关用具或设备在或临近于患者的身体, 限制其身体或身体某部位自由活动和(或)
触及自己身体的某部位。
最小化约束
minimizing restraint
2
最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某
部位的自由活动。
身体约束
physical restraint
02 相关术语
1
住院患者身体约束护理
——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019
基本要求
①应 遵 循最小化的约束原则 , 当约束替代措施无效时实施约束。
②应 遵 循患者有利原则 ,保护患者隐私及安全 ,对患者提供心理支持。
③约束过程中应动态评估 , 医护患三方应及时沟通 , 调整约束决策。
03 基本要求
住院患者身体约束护理
——中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019
约束评估
①应评估患者是否有需要约束。
(详情见附录A)
②应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容 ,共同决策并签署知情同意书 。紧
急情况下 ,可先实施约束 ,再行告知。
③应根据评估结果和医嘱 ,选择约束方式和用具。
(详情见附录B)
04
评估内容
评分
运动能力
6分:按吩咐运动
5分:对疼痛刺激产生定位反应
4分:对疼痛刺激产生屈曲反应
3分:异常屈曲(去皮层状态)
2分:异常伸展(去脑状态)
1分:无反应
语言能力
5分:正常交谈
4分:胡言乱语
3分: 只能说出单词(不适当的)
2分:只能发音
1分:不能发音
睁眼能力
4分: 自发睁眼
3分:能通过语言吩咐睁眼
2分:通过疼痛刺激睁眼
1分:不能睁眼
A2 肌 力
0级:肌肉无任何收缩,完全瘫痪
1级:肌肉轻微收缩,但不产生动作
2级:肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心 引力,即不能抬起。
3级:肢体能对抗重力抬离床面,但不能对抗阻力。
4级:肢体能对抗外界阻力的运动,但未达到正常。
5级:肌力正常,运动自如。
注:肌无力指肌力≤3级
附录A (资料性附录)约束前评估内容
A1 意识状态
注:总分15分:正常清醒;12-14分:轻度意识障碍;
9-11分:中毒意识障碍;4-8分:昏迷;3分:深昏迷
治疗/设备
类型
内 容
支持生命的
治疗/设备
颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导 管、T管、耻骨上导尿管(膀胱造痿), 气管插管/切开导管、机械通气,三腔 二囊管,肺动脉导管、临时起搏器、主 动脉球囊反博,动脉导管、体外膜肺氧 合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏 指数连续心排量监测导管、中心静脉导 管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药 物(血管活性药物)等。
非支持生命的治 疗/设备
留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、 胃造口引流管,氧气面罩或鼻导管、监 护导联、脉搏血氧仪、血压袖带,鼻胃 管、气囊导尿管,外周静脉置管等。
A3 行为
有攻击性(+4分) :有暴力行为
非常烦躁(+3分) :视图拔出管道
躁动焦虑(+2分) :身体剧烈移动,无法配合治疗 不安焦虑(+1分) :焦虑紧张但身体
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