护理不良事件持续改进记录本.docxVIP

. . 精品 精品 护理不良事件持续改进记录本 项 目 非计划拔除胃管 部 负 责 门 人 启用时间 精品 精品 护理不良事 护理不良事.件持续改进记录表 监测主题预期目标监测结果 非计划胃管拔出 加强责任心，做好特殊患者的评估与护理，加强巡视及宣教工作，杜绝差错事故的发生。避免医疗纠纷。 2014-6-9 日 5:00 发生一例患者自行拔出胃管事件 1、夜间值班护士对特殊患者评估不足 2、特殊时间薄弱环节人力资源不足 原因分析 3、置管不适 4、患者情绪不稳定 5、为采取适当有效的肢体约束 6、健康宣教不到位 是否展开调查与改进：□√ 展开 PDCA 调查与改进 □ 偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 1、在夜查房、薄弱时段督查特殊患者的护理制度的落实情况。 P 处理（Action） 实施（Do） 1、检查夜班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况，检查患者对 D宣教掌握情况、安全管理。2、加强夜间巡视频率。 检查（Check） 1、按整体护理要求增加薄弱时 A C 1、值班护士对特殊患者心理及 病情评估掌握情况不足，患者 段值班人员，实行弹性排班。 2、定期进行护理人员安全警示教育， 加强对特殊患者护理的督查力度。 对宣教内容理解不透彻。2、时间薄弱环节人力资源不足。 跟踪评价：实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，工作责任心增强，加强了特殊患者的基础护理