急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019.pptVIP

DAPT： 18 STEMI患者DAPT的持续时间取决于患者存在的出血风险［建议采用PRECISE?DAPT（预测支架置入DATP患者出血并发症）评分］和缺血风险（采用DAPT 评分）。PRECISE?DAPT 评分25 分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月（Ⅰ，A），也可考虑延长至24~30 个月（Ⅱb，B）；PRECISE?DAPT 评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的（Ⅱa，B）。服用氯吡格雷期间发生急性心肌梗死的患者应替换为替格瑞洛（负荷剂量180 mg，此后90 mg，2次/d）。 特殊临床情况患者的治疗： 19 在推荐时间内（12 h内）未能接受再灌注治疗的STEMI患者应立即进行临床评估。如存在持续性心肌缺血、心力衰竭、血液动力学不稳定或致死性心律失常等危及生命的症状或体征，应行急诊PCI。 对症状出现12~48 h的稳定无症状的STEMI患者也应考虑PCI（Ⅱa，B）。 上述情况以外的STEMI患者应进行非侵入性检查，评估残留心肌缺血，并决定晚期侵入性治疗或选择性冠状动脉造影的合适时机。非侵入性检查提示中等或高缺血风险者推荐早期PCI。 症状发作超过48h且犯罪血管完全闭塞，或血液动力学稳定且无明确心肌缺血证据的患者，不推荐常规PCI。 接受口服抗凝药治疗的患者： 20 1.接受口服抗凝药治疗的患者发生STEMI且无禁忌证时建议PCI治疗，因出血风险高不宜进行溶栓治疗。 2.直接PCI 围术期抗栓治疗方案如前所述。DAPT 联合口服抗凝药可使出血风险增加2~3倍。 缺血风险明显大于出血风险的患者，建议给予三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）1~6个月（Ⅱa，B），此后改为二联抗栓治疗（口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂）持续至PCI后12个月（Ⅱa，A）。 出血风险明显大于缺血风险的患者，推荐三联抗栓治疗1个月（Ⅱa，B）后改为两联抗栓治疗持续至PCI 后12 个月（Ⅱa，A）。 口服抗凝药选用华法林时，P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷或替格瑞洛；选用非维生素K拮抗剂口服抗凝药时，可联合氯吡格雷。 12个月后长期单用口服抗凝药（Ⅱa，B），优选非维生素K拮抗剂口服抗凝药，推荐采用最低有效剂量。若使用华法林，宜维持国际标准化比值在2.0~2.5。 抗血小板药物和口服抗凝药联合治疗期间，建议常规给予质子泵抑制剂降低消化道出血风险。 CKD患者抗栓： 21 药物治疗方面： 21 1.STEMI 后已接受ACEI 和/或β 受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全（LVEF≤40%）、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全［血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血钾≤5.0 mmol/L］的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗（Ⅰ，B）。 2. ACEI/ARB在STEMI最初24 h内，对有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压（收缩压90 mmHg）或明确禁忌证者，应尽早口服ACEI（Ⅰ，A）；对非前壁心肌梗死、低危（LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建治疗）、无低血压的患者应用ACEI也可能获益。发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅱa，A）。如患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB。。 ACEI/ARB禁忌证包括：STEMI急性期动脉收缩压90 mmHg、严重肾功能不全［血肌酐水平265 μmol/L（2.99 mg/dl）］、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB过敏、血管神经性水肿或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等 3.β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内开始口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2~3 d后换用相应剂量的长效缓释制剂。以下情况需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；（3）其他相对禁忌证：PR间期0.24 s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。STEMI发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性心房颤动、心房扑动并