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防止返贫监测对象信息采集表 填报日期： 一、基本信息 家庭住址：　省（区、市）　市（地、州、盟）　县（市、区、旗）　乡（镇、街道、苏木）　村（社区、嘎查） 　自然村（村民小组）　联系电话：　 A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）：□是□否 A2安置区地址：　省（区、市）　市（地、州、盟）　县（市、区、旗）　乡（镇、街道、苏木）　村（社区、嘎查）　（小区） A3监测对象类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户　A4脱贫户（身份证比对生成）：□是□否 二、家庭成员信息 序号 A5 姓名 A6 性别 A7 居民身份证（残疾人证）号码 A8 与户主关系 A9 民族 A10