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杨继娅辨治湿温病经验 湿温病是由感觉水分引起的一种外感病原体引起的。治疗过程是短暂的。杨继荪主任医师,对于诊治湿温病,颇有创见,多获佳效,现将杨老经验整理于后。 一、 对于湿温病之认识 清代温病学家,提出了卫、气、营、血四个层次,以分辨温病病位的浅深。叶天士曰:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。”然后杨老认为湿温病卫分阶段短暂,气分缠绵,营血传变迅速,而且卫气营血之间的传变是连贯性的,常重叠出现,单凭卫气营血四个层次来分辨病位浅深。恐难尽人意。杨老据病变化,归纳为三个期:初期(卫、卫气之间),为逐步热化过程;中期(气、气营之间),为热盛将伤津过程;后期(营、营血),为劫阴动血过程。这样更有利于对湿温病的临床辨证与治疗。 在临证中,杨老重视舌象的观察,认为舌象变化在湿温病演变过程中,反映了病邪的深浅,湿热的偏重,津液的存亡,正气的虚实。并认为:“病之初期需重视舌苔”,因湿温乃湿热为患,大多表现在舌苔上的变化,如邪在卫分,湿重于热,多为舌苔白腻,若转为黄腻,则表明邪将渐入气分,湿从热化;如苔见黄糙,则为热邪伤津之兆。前人有“有一分腻苔,就有一份湿邪”之说,这为湿与热的辨证提供了依据。湿温病之后期,由于津液耗伤,苔常骤然褪去,此时当辨舌质。如舌质红绛,乃邪趋入营,舌质深绛而干燥,则为邪入营血、邪热炽盛而营阴耗伤。因此,细察舌象,对于判断湿温病的轻重、病情的演变极为重要。 二、 三法分离 杨老根据湿温病早中晚三个时期,判定了三大治疗法则。 (一) 仁汤基础,热热轻,卫气被遏制 适用于湿温病初期,症见微有恶寒,身热不扬,汗出热不解,胸闷乏力,口淡纳减,舌苔薄腻,脉濡缓等。湿重热轻,卫气被遏,方以三仁汤为基础。加苦辛清热疏解的黄芩、连翘、大力子、豆卷、青蒿、佩兰等以宣开上焦肺气,冀将气化而湿化。 (二) 小短少,血湿化气分伤津 适用于湿温病中期,症见身热缠绵,汗出不解,胸闷腹胀,口苦而干,小溲短少,舌苔黄腻,脉濡数等湿热氤氲气分,渐致伤津。方用连翘、银花、豆卷、黄芩、知母、竹叶、佩兰、陈皮、郁金、鲜石斛、鲜芦根、花粉等,如舌苔厚腻者可加蔻仁、莱菔子。 (三) 邪入营血之血 适用于湿温病后期,症见身热夜甚,心烦躁动,或谵语朦胧,或昏睡不语,斑疹隐隐,口干喜饮,或鼻衄便血等,乃邪入营血,劫津动血。方用连翘、银花、鲜菖蒲、淡竹叶、玉金、川贝、鲜芦根、鲜石斛、鲜生地、麦冬、玄参、丹皮等,并选用安宫牛黄丸、神犀丹等同服。 三、 宣畅宣达,养阴阴病 杨老治疗湿温病,以清、化、宣、润为遣药特色。 清化为本:湿温病症状错杂,然究其病因,乃为湿热而邪作祟,因而清热与化湿是治疗的基本方法,贯穿于整个治疗过程,临床上根据湿与热的孰轻孰重,以决定清热与化湿的偏重。初斯化湿为主,辅以清热,或轻化并重,因为此时大多湿重于热,应用芳香化湿与清热化(燥)湿为主,以冀湿去而热清;中期清热为主,兼以化湿。此刻邪热蒸腾,湿郁未尽,津液有被劫之兆,故当重剂清热,佐化湿浊。后期若湿已尽从热化,热炽伤津,应急予救阴存津之品,如银花、连翘、鲜石斛、鲜芦根、玄参、麦冬、鲜生地、西洋参等持续进服。 宣达为辅:由于湿温病以湿热浊邪阻遏气机、蒙扰清窍为特点。故杨老在清化的同时,喜用辛凉宣达之法以宣畅气机。初期喜用豆卷、青蒿、大力子、连翘、玉金、薄荷等辛凉宣透之品;中期往往湿热胶结难化,留恋中焦,气机遏阻,故常加蔻仁、佩兰、陈皮行气醒脾,宣开浊邪;后期邪势内陷心包,则以辛凉宣窍治之,如川贝、鲜菖蒲、安宫牛黄丸、至宝丹等。 注重津液:杨老非常注重津液之存亡,宗叶氏“留得一份阴液,便有一份生机”之意,提出了早期防燥,中期生津,后期养阴。即湿热早期,不可误用辛温(凉)峻剂发汗,而宜清化疏利,以期祛邪保津,否则易化燥伤津。尤阴虚之体,或病重病急之士,若患者汗少或无汗,可用牛蒡子、薄荷微辛之品以宣达透邪,表解即止,切勿过汗;中期热邪燎燃,津液将伤,治疗不仅要直驱湿热,还需顾及津液。然此刻湿犹未尽。不宜用滋润厚味,杨老喜用鲜芦根、鲜石斛、知母、花粉等清养之品润生津液;后期湿郁化燥,热蕴化火,传营入血,阴液受灼,必须养阴增液,水壮则火自灭。可用麦冬、(鲜)生地、玄参等滋阴润燥。 先安未邪之地(截断传变):卫气营血理论反映了温热病病位的深浅,病势的进退。为我们掌握温病的发展规律,及时控制传变提供了依据。杨老认为湿温病卫传气时,热邪入营之后的传变较为迅速,应当辨证,灵活地理解:“到气才可清气,入营犹可透热转气,入血犹恐耗血动血直须凉血散血”的论点,不能拘泥于“有斯证用斯药”,而“务在先安未邪之地”。主张以预防传变,譬如湿温初期,根据湿热偏重见症即可在轻宣淡渗之品中加入黄芩、黄莲、连翘、银花等清热解毒燥湿之味。可及早扼邪于早期,有效地截断疾病的发展。由于寓清气于宣化之中,故无遏阻阳气之虑。再如,邪一旦陷入