杜丹丽（妊娠合并CIN)－3_妇科继教班.pdf

妊娠期宫颈上皮内瘤变诊治 蚌埠医学院第一附属医院妇产科 杜丹丽 一、概 述 宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia CIN） 是临床常见的妇科疾病，是宫颈癌重要的前期表征， 能够反应宫颈癌的发展趋势。 女性妊娠是生理中的一个特殊时期。妊娠并非加重宫 颈病变进展的主要危险因素，现无统一标准。 由于妊 娠期宫颈癌在阴道镜下表现与妊娠期宫颈正常改变难 以区分。 妊娠期宫颈上皮内瘤变仅有6% －7% 的患者病变升级。 随着宫颈癌的年轻化，生育年龄的推迟，二胎政 策实施，高龄产妇的增多，妊娠期宫颈疾病及妊 娠合并宫颈癌成为妇产科医师的关注问题。 作为临床医生即要考虑疾病治疗本身，又要考虑 孕妇及胎儿，临床处理需要兼顾多方面的因素综 合考虑。 二、妊娠对宫颈病变的影响 宫颈病变对妊娠的影响： CIN及早期宫颈癌对妊娠无影响，而中、晚期宫颈癌 因阴道环境的改变或继发性感染不利于孕卵的着床。 妊娠对宫颈病变的影响： 妊娠是否影响宫颈病变的发展和预后的意见尚不统 一。越来越多的学者认为妊娠并非加速宫颈病变进 展主要的危险因素，仅有6% －7% 的患者病变升级。 妊娠期宫颈在高雌激 正常宫颈上皮 素环境下宫颈细胞异 常率可达10% －15% ， 易被误诊为非典型增 生或宫颈癌，造成过 渡诊断。 CIN-III (Carcinama in situ) 三、妊娠期宫颈病变的诊断 1、妊娠期出现阴道流血，排除产科因素引起的阴道流血 后，应行妇科检查。 2、宫颈可疑病变应行宫颈细胞学筛查、HPV 、及阴道镜 检查。必要时做组织病理学检查。 3 、妊娠合并宫颈癌的诊断时间将影响肿瘤的级别和生 存率，诊断越早，预后越好。 4、易延误疾病。因孕妇担心流产而拒绝宫颈细胞学检 查。 四、临床表现 CIN与非妊娠期女性一样，妊娠期宫颈病变患者 往往无症状。 有症状时表现接触性阴道流血，不规则阴道流血 或阴道分泌物改变。 然而患者阴道有流血，患者担心流产而拒绝阴道 检查及宫颈细胞学检查，延误了诊断。 1 、宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查是发现宫颈病变的有效的方 法； 孕前未做过宫颈检查的女性，孕期要行宫颈 细胞学检查，但送检标本一定要表明是否妊 娠，以免造成过渡诊断。 美国CDC建议，1年内未行宫颈细胞学检查的孕妇首次孕 期检查应行宫颈筛查，以发现早期宫颈癌。 妊娠期由于体内激素的变化，宫颈鳞柱交界外移，有利 于宫颈的筛查。 但妊娠期宫颈组织易发生与CIN或宫颈癌相似的变化， 如宫颈黏膜体腺瘤样增生、微腺型增生、A-S反应、高 度鳞形化生，宫颈鳞状上皮增生以及间质细胞反应，等 这些变化可能对细胞学诊断产生影响 这些变化在产后6周可恢复正常。 根据ASCCP制定的异常宫颈细胞学筛查处理指南，妊 娠妇女发现细胞学异常处理方法与非妊娠期相同。 细胞学检查诊断为ASC-US 的患者： HPV （- ） ——12个月后进行细胞学复查 HPV （＋）—— 同LSIL处理，行阴道镜检查，但阴道 镜检查也可延迟至产后6周进行。 阴道镜检查不能证明CIN者。则在第6个月和第12个月 重复细胞学检查，12个月后复查HPV. 细胞学检查诊断为ASC- H （不典型鳞状细胞－不能 除外HSIL）的孕妇应行阴道镜检查，若不能确认为 CINII、CIN III, 可在此后第6个月和第12个月再次行 细胞学检查，或在12个月后行HPV检测。 细胞学检查诊断为LSIL的患者应行阴道镜检查，但 阴道镜检查也可延迟到产后6周。 若细胞学、组织学及阴道镜检查不考虑CINII、 CINIII或宫颈癌患者，孕期中则不必行细胞学及阴 道镜复查，但产后必须复查。 细胞学诊断为HSIL的患者，应行阴道镜检查， 发现可疑CINII、CINIII或宫颈癌病变可取活检。 宫颈活检应该在最具有意义异常部位直接活检， 不可过深、过广，但不可以性宫颈搔刮术。 若仍不