激素使用治疗知情同意书.docVIP

**县人民医院 激素治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 住院（门诊）号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要使用免疫抑制剂 治疗。 免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。 1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1)?出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2)?可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3)?可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4)?可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5)?可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6)?可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7)?年龄较小，可能会出现生长抑制等。 8)?可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉等）。 9)?有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 10)?可能有较小的机率出现过敏反应。 11)?可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 12)?年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、 肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2.?我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。 我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在下行签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题，患者表示知情并同意。 医生签名 签名日期 年 月 日