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翻转颞深筋膜修补硬脑膜36例报告 2000年3月至2004年12月，该医院的神经退行性神经损伤患者接受了冠状切口、后翼入路和标准大骨瓣减压治疗36例明显患有脑损伤的患者。所有患者均采用了低羊膜塌陷和硬脑膜修复。手术简单实用，并发症少，效果满意。这为下一次颅骨修复创造条件。总结如下。 数据和方法 一、 脑历史损伤和合并脑内血肿 男28例,女8例,年龄18～68岁。致伤原因:车祸伤34例,坠落伤2例。36例均有不同程度的脑挫裂伤,伴有硬膜下血肿26例,伴有脑挫裂伤合并脑内血肿18例,合并脑干损伤11例。GCS 3分1例、4分11例、5分5例、7分1例、8分9例、9分3例、10分6例。均作CT扫描,病灶主要位于额、颞部或额颞交界处。 二、 硬嘴唇损伤的补经术后 全组患者均为颅脑损伤,以减速伤为主,病灶主要位于额、颞部或额颞交界处,采用冠状切口、扩大翼点入路或标准大骨瓣减压入路,骨膜下剥离,钻孔5个,其骨窗位于额颞交界近颅底处,硬脑膜作倒“T”形切开,常规清除颅内血肿或失活脑组织,缺损的硬脑膜用翻转颞深筋膜修补,具体方法如下: 1.形成骨窗后,在距骨窗底0.5～1.0 cm处平行骨窗底剪开硬脑膜,再向骨窗顶部适度剪开硬脑膜,形成倒“T”形。 2.脑内外手术结束后,将颞深筋膜两侧保留疏松结缔组织分离至近颧弓处,再向额部适当分离帽状腱膜下层,根据硬脑膜缺损的大小,于颞深筋膜底部由后向前剪至额骨颧突后1.0～2.0cm处;平行矢状线,适度纵形剪开骨膜和帽状腱膜下层,在额骨颧突后至额骨区尽可能保留一定宽度的蒂,保证翻转颞深筋膜及其周围疏松结缔组织细小血管的血供。 3.提起颞肌,将颞深筋膜翻转颞肌下方,松弛、平坦铺在硬脑膜缺损处,进行连续缝合修补硬脑膜。 另外,术中将骨窗底边的硬脑膜也可剪成曲度较小的弧状,有利于与颞深筋膜缝合;颞深筋膜两侧的分离尽可能多保留疏松结缔组织,有利于颞深筋膜成活;颞深筋膜的剪取面积要足够大,可以减轻修补后的硬脑膜张力,达到充分减压的目的。 术后并发症和体征 本组患者出现脑脊液漏合并切口感染1例,皮下积液4例,未经特殊处理而消失。死亡3例,生存33例。生存者均行1～6月随访,没有出现颅脑损伤术后所具有的头痛和神经系统体征等以外的症状和体征。3-6个月后,经本术式治疗的一部分患者,来院行颅骨修补手术,再次手术发现:头皮解剖层次清楚,颞深筋膜与硬脑膜之间愈合良好。在患者知情和不增加副损伤的情况下,修补颅骨手术时,取其中一例经上次修补硬脑膜多余的颞深筋膜少许,进一步病理(显微镜、电镜)证实:颞深筋膜无坏死、变性等改变(图1～5)。 讨论 一、 蝌蚪深肢体结构 颞深筋膜呈半圆形,覆盖颞肌表面,在颧弓上方垂直距离为7.8～9.7 cm,平均(8.8±0.9) cm;在耳轮的水平距离为9.7～11.9 cm,平均(10.5±0.7) cm。颞深筋膜浅深两层之间有脂肪组织和颞中动、静脉。颞深筋膜的血供来自颞中动脉的前支,颞中动脉起自颞浅动脉,位于其深面,与之伴行,向上至颧弓上缘处分为前、后支。前支行于颞深筋膜两层之间的脂肪组织内,分3～4支,彼此吻合成网,并有细小分支浅出,与颞浅动脉分支吻合;其中一支穿入并行走于颞深筋膜的深面,分布颞深筋膜的前半部。后支分两小支,分别分布颞肌和颞深筋膜后半部。颞中静脉在颧弓平面以下,与同名动脉伴行,在颞深筋膜浅深两层之间的脂肪组织内,与同名动脉的前支伴行。颞深筋膜层无知名神经分布。 二、 松松果酒对创伤组织的作用 颞深筋膜与硬脑膜同为致密结缔组织中的两种不同类型组织,颞深筋膜属于弹性致密结缔组织,颞深筋膜与颞浅筋膜、颞肌之间存在疏松结缔组织和脂肪组织。疏松结缔组织中存在细小的血管网,疏松结缔组织中的纤维细胞,在创伤情况下,参与创伤组织修复,胶原纤维与弹性纤维结合,既有韧性又有弹性,有利于所在器官、组织保持形态和位置的相对恒定。硬脑膜由内、外两层组成,血管和神经丰富,有一层扁平上皮细胞,硬脑膜属于不规则致密结缔组织。 三、 大骨瓣负压病 本组所选择的病例是病灶主要位于额颞部或交界处。在颅脑损伤中,减速伤所引起的额颞叶对冲伤是最常见的一种颅脑损伤。额颞叶脑挫裂伤,尤其是侧裂区脑挫裂伤在伤后短时间内产生血管源性脑水肿,造成半球肿胀。另外,大骨瓣减压后,由于脑膨出而造成的脑移位、变性及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重,出现脑疝。病情严重,变化快,死亡率高,这类患者往往需要手术治疗,采用合理、足够大的骨窗减压是决定预后的关键,进行硬脑膜修补成为必然和同等重要。为此,我们手术采用冠状切口(包括半冠状切口)、扩大翼点入路或标准大骨瓣减压入路,使骨窗尽可能位于颅底和足够大,必要时加用内减压手段。由于这类患者必然会出现较长时间的颅高压,为保证疗效,均采用翻转颞深筋膜修补硬脑膜。 四