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急危重症患者气管插管患者口腔护理技术规范 【名词定义】 气管插管患者口腔处于持续性开放状态，容易造成口腔黏膜干燥、唾液减少，使得大量牙菌斑聚集，增加了细菌繁殖和感染的机会。口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。对于预防感染，保持口腔清洁、舒适具有重要意义。 【适应证】 高热、昏迷、禁食、术后、鼻饲、留置气管插管、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。 【禁忌证】 无明显禁忌证。 【目的】 1.保持口腔清洁、湿润，确保患者舒适。 2.预防或减轻口腔异味，预防口腔感染，清除牙菌斑及微生物，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 3.评估口腔内变化（如黏膜、舌苔及牙龈等），提供患者病情动态变化的信息。 【制度与依据】 1.本规范理论部分主要依据：参照美国重症护理协会（AmericanAssociationofCriticalCareNurses，AACN）2007年发布的《实践警示》《口腔护理临床实践指南的质量评价及内容分析》《ICU经口气管插管口腔护理实践指引的制定及临床应用》。结合临床实践及患者需求制定出气管插管口腔护理实践指引；针对危重患者气管插管口腔护理的意义、预防呼吸机相关性肺炎发生的重要性都做了详细的描述。 2.本规范操作部分主要依据：参照美国重症护理协会（AACN）2007年发布的《实践警示》；皮红英、王玉玲主编的2014版《专科护理技术操作规范与评分标准》；吴惠平、罗伟香主编的2015版《护理技术操作并发症预防及处理》。旨在规范气管插管患者口腔护理的临床操作流程，提高气管插管口腔护理的临床效果。 【准备】 1.用物准备：治疗盘、弯盘、口腔护理包、气囊压力监测仪、口腔护理液、剪刀、20ml注射器、牙垫、3M导管胶布2条、寸带、负压吸引装置、吸痰管3根、手套2副、生理盐水500ml、纱布1包、换药碗1个、手电筒、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。 2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。 3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。 4.患者准备：患者处于安静状态，配合操作。 【操作流程】 1.素质准备 服装整洁 2.评估 1.患者病情、意识状态、及口鼻腔情况 2.气管插管刻度及固定，气囊压力 3.对清醒患者应当进行解释，取得患者配合 3.洗手戴口罩 七步洗手法正确洗手 4.物品准备 治疗盘、弯盘、口腔护理包、气囊压力表、口腔护理液、剪刀、20ml注射器、牙垫、3M导管胶布2条、寸带、负压吸引装置、吸痰管3根、手套2付、生理盐水500ml、纱布1包、换药碗1个、手电筒、洗手液 5.解释核对 采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式） 6.体位准备 根据患者病情抬高床头30°～45° 7.固定呼吸机管路 采用支架支撑气管插管和呼吸机管路 8.吸痰 听诊双肺呼吸音，判断有无痰鸣音，按需吸痰。吸引前，给予高浓度吸氧 9.气囊充气 适当充气，不超过35cmH2O，避免冲洗液进入下呼吸道 10.打开口护包 打开口腔护理包，戴手套，治疗巾铺于患者颈下 11.浸泡棉球，盛漱口液 将口腔护理包用物依次摆放在治疗盘内，棉球夹在一换药碗（数棉球），倒氯己定漱口液使棉球刚好浸湿，另一换药碗内盛漱口液适量，弯盘置于患者颈部治疗巾 12.去除固定装置 检查插管距门齿刻度，在助手协助下拆开气管插管固定胶布（烦躁患者可暂时不拆开胶布），助手左手托住患者下颌，并以此为支点，拇指、示指（食指）固定气管插管和牙垫 13.检查口腔 压舌板撑开患者口腔，手电筒仔细观察口腔黏膜及牙齿数目，注意牙齿有无松动，有松动可用手术缝线牵于口腔外 14.冲洗 用20ml注射器抽吸氯己定漱口液交于助手，依次由对侧向近侧、上侧向颊部冲洗，边冲洗边抽吸，观察吸引液颜色；注意冲洗和吸引适度，按需吸引口、鼻分泌物 15.擦洗口腔 助手将气管插管移向操作者近侧，操作者用止血钳夹取棉球，按顺序擦洗对侧口腔；更换牙垫位置（避免牙垫压迫时间过长造成牙龈损伤），牙垫凹面贴紧气管插管，助手将气管插管移向操作者对侧，按顺序擦洗近侧口腔 16.再次冲洗 再按上述方法冲洗口腔，边冲洗边抽吸，尽量吸尽咽喉壁液体 17.检查插管刻度 用棉球擦洗双侧颊部，查看气管插管距门齿刻度（烦躁患者拆开胶布查看），注意保持操作前后刻度一致 18.固定插管 取一根3M导管胶布先固定气管插管，再与牙垫紧紧缠绕2～3圈，再取一根胶布一端固定在患者对侧面部额骨处，然后顺插管方向粘贴在近侧耳垂以下和下颌之间。同法固定另一根胶布，最后用寸带双重固定气管插管，注意保持插管距门齿刻度和位置的居中 19.撤弯盘、治疗巾 撤去弯盘，擦拭口角，撤去治疗巾 20.听诊双肺 气囊放气至正常水平，听诊双肺呼吸音，与操