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前交通动脉动脉瘤显微手术后认知功能变化的相关因素分析 现在，公共交通动脉动脉疾病的诊断和治疗已成熟，患者的死亡率和致残率显著下降。许多康复患者没有保留临床神经功能障碍。然而临床观察发现部分前交通动脉动脉瘤患者虽然术后达到了临床康复, 但存在“前交通动脉动脉瘤综合征”, 表现为记忆力、注意力、人格改变等认知功能损害, 这些常影响患者的工作和生活质量。国内鲜有此类报道。本研究对前交通动脉动脉瘤显微术后的患者进行了全面的认知功能测试, 分析了其认知功能损害的特点及直回切除对认知功能的影响。 1 对象和方法 1.1 前交通动脉动脉瘤 选取2005年4月至2006年6月在我院行前交通动脉动脉瘤显微手术的24例患者, 其中男14例, 女10例;年龄33~67岁, 平均45.9岁。所有患者均因突发头痛行CT检查发现蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) , 并在随后的数字减影血管造影中证实有前交通动脉动脉瘤。通过询问病史, 排除可能存在神经精神和心理疾病的患者。所有患者均由动脉瘤供血动脉侧开颅, 左侧翼点入路9例, 右侧翼点入路15例。13例患者切除直回, 平均年龄44.3岁, Hunt-Hess分级Ⅰ级2例, Ⅱ级6例, Ⅲ级4例, Ⅳ级1例;部分和单侧切除直回11例, 双侧切除直回2例;术中发生脑血管痉挛3例;术后脑积水1例, 脑梗塞1例;术后恢复优8例, 良5例。另11例患者保留直回, 平均年龄44.3岁, Hunt-Hess分级Ⅰ级3例, Ⅱ级5例, Ⅲ级2例, Ⅳ级1例;术中发生脑血管痉挛4例;术后脑积水1例, 脑梗塞1例;术后恢复优6例, 良5例。保留直回组与切除直回组患者在年龄及Hunt-Hess分级方面相似。同时选取20例没有任何神经精神疾病或心理疾病的正常人作对照, 20例来自于患者的配偶或家属及少量志愿者, 平均年龄46.2岁, 男女各10例, 受教育程度与患者相当。 1.2 患者及正常对照组认知功能的测试 用韦氏智力量表和韦氏记忆量表 (修订版, 龚耀先主编) 对患者组 (保留直回组、切除直回组) 及正常对照组的认知功能进行测试, 包括言语智商、操作智商、总智商、长时记忆、短时记忆及记忆商。将保留直回组、切除直回组和正常对照组进行对比, 患者组与正常对照组进行对比。所有测试均在术后3~4个月之间进行。 1.3 数据分析方法 测试数据用SPSS专业统计软件分析。保留直回组、切除直回组和正常对照组之间对比运用单因素方差分析及Fisher LSD检验进行数据分析。患者组与正常对照组之间对比运用t检验分析数据。均以P0.05表示差别有显著性。 2 结果 2.1 切除直回组、保留直回组与对照组的认知功能比较详见表1。 2.2 动脉瘤患者组与对照组认知功能比较详见表2。 3 手术后直回切除对认知功能的影响 部分前交通动脉动脉瘤显微术后的患者常存在记忆、智力、执行等认知功能的损害。我们认为是前交通动脉动脉瘤显微手术后出现的一个重要的认知功能损害, 本研究对患者的智商进行了全面测试, 结果表明, 患者组与对照组相比, 言语智商、操作智商及总智商均明显降低, 这与文献报道一致;而切除直回组与保留直回组相比, 智商方面的测试结果虽有所降低, 但是无统计学意义。 以下因素参与了前交通动脉动脉瘤认知功能的改变, 如前交通动脉动脉瘤的特殊位置、瘤体破裂造成的SAH或颅内血肿以及脑水肿、脑积水等[3~5]。前交通动脉动脉瘤瘤体位于额叶底部前交通-大脑前动脉复合体, 周围有丰富的穿支血管, 这些穿支血管供应下丘脑前部、扣带回前部、胼胝体前腹内侧等部位, 手术暴露和分离瘤体时容易造成这些重要神经、血管的损伤, 从而影响智商等认知功能。前交通动脉动脉瘤破裂造成SAH或颅内血肿对认知功能的改变亦起重要作用。SAH常引起颅内广泛的血管痉挛, 从而使脑局部的供血减少, 影响脑的局部代谢, 而颅内血肿常压迫周围脑组织及穿支血管而发生脑损害。另外, 脑水肿和脑积水常造成大脑的广泛损害, 亦对认知功能产生重要影响。 在本研究中, 有7例动脉瘤患者术前造影出现广泛的血管痉挛, 其智商记忆测定结果均明显降低;另外1例前交通动脉动脉瘤破裂形成额叶直回部位血肿的患者, 形成血肿的同时破坏了直回, 不但智商量表分较低, 而且短时记忆量表分也明显降低。因此SAH、脑水肿、脑积水等会对智商等认知功能造成损害, 而直回切除不参与对智商的影响, 这是对过去有关研究的进一步补充。在本研究中两例HuntHess IV级的患者术后恢复良好, 虽然这两例患者智力及记忆量表分均低于平均水平, 但由于HuntHess分级对认知功能影响目前存在分歧, 尚需进一步研究。至于直回切除范围对认知功能的影响的严重程度, 有报道认为双侧直回切除对认知功能的影响更大,