日常生活能力评定量表.docxVIP

日常生活能力评定量表 项目 评定标准 评分 分值标准 护理机构评分 1、进食 较大或完全依赖 0 需部分帮助（夹菜、盛饭） 5 全面自理 10 2、洗澡 依赖 0 自理 5 3、梳洗修饰 依赖 0 自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃 须） 5 4、穿衣 依赖 0 需一半帮助 5 自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋） 10 5、控制大便 昏迷或失禁 0 偶尔失禁（每周。次） 5 能控制 10 6、控制小便 失禁或昏迷或导尿 0 偶尔失禁（1次/24小时;1次/周） 5 能控制 10 7、如厕 依赖 0 需部分帮助 5 自理 10 8、床椅转移 完全依赖 0 需大量帮助（2人），能坐 5 需小量帮助（1人），或监护 10 自理 15 9、行走 不能 0 在轮椅上独立行动 5 需1人帮助（体力或语言督导） 10 独自步行（可用辅助器具） 15 10、上下楼梯 不能 0 需帮助 5 自理 10 合计 100 医保家庭医生意见书 （失能人员申请护理保险长期照护需求等级评估用） 申请人姓名 性别 年龄 身份证号 住址 联系电话 家属姓名 与申请人关 系 联系电 话 医保家庭医生意见： 1、日常生活自理情 况 评定评分： □自理 口部分自理 口不能自理 2、家庭医生意见（含病情描述、临床诊断及医学建议，对生活不能自理者应说明导致失能的原 因）： 家庭医生签字： 年 月 日 定点护理服务机构意见： （护理保险业务专用章） 经办人签字： 年 月 日 注：本表一式四份，申请人、家庭医生、定点护理服务机构、评估机构各一份。 青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围 第一部分统筹使用包项目 （维持性治疗及耗材） 服务类别 序号 服务项目 医疗服务 1 医师服务（巡诊、查体、制定或调整医疗计划、 实施治疗等） 2 药品 3 检查检验 4 耗材 5 吸氧 6 防褥疮气垫使用费 7 其他 注：医疗服务类第7项：“其他”指符合基本医疗保险三个目录的项目。 第二部分 个人使用包项目 （长期护理、生活照料、功能维护及其他照护服务） 服务类别 序号 服务项目 医疗护理 1 护士巡诊 2 生命体征监测 3 各种注射（输液） 4 动静脉血标本采集 5 二便标本采集 6 换药 7 扣背排痰 8 雾化吸入 9 吸痰护理 10 鼻饲管置管 11 鼻饲管护理 12 口腔护理 13 导尿 14 膀胱冲洗 15 留置导尿护理 16 尿潴留护理 17 灌肠 18 物理降温 19 口服给药 20 眼、耳、鼻给药 21 阴道给药 22 直肠给药 23 皮肤外涂药 24 造瘦口护理 25 其他护理服务 生活照料 1 饮食照料 2 排泄照料 3 清洁照料 4 口腔清洁 5 会阴护理 6 擦浴 7 洗澡照料 8 更换一次性尿袋、肛袋 9 人工取便 10 肠胀气、便秘护理 11 失禁护理 12 协助更衣及指导 13 协助更换体位 14 协助肢体被动活动及指导 15 居室消毒 16 安全保护或安全转移 17 其他基本生活照料项目 功能维护 （康复训练） 1 语言训练 2 吞咽训练 3 床上移动训练 4 站立训练 5 轮椅转移训练 6 行走训练 7 认知能力训练 8 日常生活能力训练 9 肢体摆放及指导 10 翻身训练及指导 11 叩背排痰指导 12 预防压疮指导 13 预防噎食吞咽障碍指导 14 预防跌倒、坠床、烫伤指导 15 其他康复训练项目 其他服务 1 药物管理和服用督导 2 陪同就医 3 健康生活指导和心理疏导 注：1.医疗护理类的第25项：“其他护理服务”指其他由护士执行的符合基本医疗保 险支付范围的护理或治疗项目及适合社区层面开展其他基本护理项目。 .生活照料类的第3项：“清洁照料”指除会阴护理、洗澡照料、擦浴等专业护 理类的清洁照料。 .功能维护（康复训练）类的第15项：“其他康复训练项目”指符合基本医疗保 险支付范围的物理治疗、康复和中医及民族医诊疗项目及其他必须的基本的适合社区 层面开展的康复训练项目。 .服务项目的具体内容及人员服务资质按国家有关规定执行；国家没有规定的, 按长期照护、养老等有关行业协会确定的规范和标准执行。 .巡护期间发生的药品、检查检验等费用，按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关 规定结算，不纳入护理保险统筹使用包管理。