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公共场所卫生双随机监督检查表 被监督单位： 地 址： 统一社会信用代码： 许可证号：有效期： 法定代表人（负责人）：联系电话： 单位类别：住宿场所口美容美发场所口沐浴场所口游泳场所口其他 营业状态：正常口 关闭口 序号 检查项目 检查情况 备注 1 持有效卫生许可证 是口否口合理缺项口 2 从业人员取得有效健康合格证明 是口否口 3 设置醒目的禁止吸烟警语和标志 是口否口 4 按规定对空气、水质、照明、噪声、 顾客用品用具等进行卫生检测 是口否口 5 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度 等级和卫生检测结果 是口否口 6 按规定建立完整的集中空调通风系 统卫生档案 是口否口合理缺项口 7 按规定对集中空调通风系统进行卫 生检测或卫生学评价 是口否口合理缺项口 8 按规定对集中空调通风系统进行清 洗消毒 是口否口合理缺项口 9 按规定建立卫生管理制度（档案）、 设立卫生管理部门或人员 是口否口 10 按规定组织从业人员进行卫生知识 培训1 是口否口 11 按规定配备、使用防病媒生物或废弃 物存放设施设备 是口否口 12 索取公共卫生用品检验合格证明和 其他相关资料 是口否口 13 按规定处置危害健康事故 是口否口合理缺项口 14 按规定设置、使用清洗、消毒、保洁、 盥洗等设施设备 是口否口 15 按规定设置、使用公共卫生间 是口否口 16 游泳场所按规定设置、使用浸脚消毒 池 是口否口合理缺项口 17 按规定对公共用品用具进行清洗、消 毒、保洁 是口否口合理缺项口 18 按规定使用一次性用品用具 是口否口合理缺项口 19 按规定报告危害健康事故 是口否口合理缺项口 20 室内公共场所禁止吸烟 是口否口 21 住宿场所按照《艾滋病防治条例》放 置安全套或者发售设施 是口否口合理缺项口 22 生活美容场所未违法开展医疗美容 是口否口合理缺项口 23 落实公共场所新冠疫情常态化防控 措施 是口否口 卫生监督员:陪同检查人员: 卫生监督员: 日期:检查日期: 日期: