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医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法 （一）人员组成 科室主任为第一责任人，担任组长，成员包括科室副主任、护士长、医疗组组长、质控员，以及其他管理能力突出、责任心强的医护人员骨干。 （二）工作职责 1.在医院医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控。 2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室质量管理特点，制定本科室医疗质量管理小组年度活动计划和年终总结，制定完善科室相关制度并督促落实。 3.每月至少组织一次科室医疗质量与安全管理小组活动，全面排查梳理问题隐患，检查诊疗常规、操作规范、规章制度、岗位职责落实情况，对存在问题提出整改意见和人员奖惩建议，实现科室质量持续改进。 4.根据医院下达的质量管理目标，建立科室医疗质量数据库，收集、整理和分析相关指标与数据。 5.贯彻落实医院医疗质量与安全管理要求，通报医院信息，严格执行各项医疗质量管理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6.对科室医护人员进行医疗质量与安全教育培训，强化医护人员安全责任意识，提高防范医疗风险、确保医疗安全的能力。 （三）活动内容 1.每月采取现场评估、抽查追踪、访视患者、阅病历等方式，至少组织一次科室医疗质量检查评估，制定整改措施并抓好落实。 2.临床科室重点检查评估病案质量管理，医院感染管理，临床路径管理，单病种管理，合理用药管理，“三基三严”培训考核管理，医疗不良事件管理，出院患者在院患者、死亡患者诊疗质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者管理，围术期管理，患者安全目标管理，大额医疗费用患者管理，住院超30天患者管理等。 3.医技科室重点检查评估仪器设备试剂管理危急值管理防护管理、输血与药物不良反应管理、人员培训考核管理、不良事件管理报告单管理、室内质控和室间质评临床随访管理、应急管理、各项技术操作规范化管理、院内感染控制管理疑难病例讨论管理等。 4.科室认真记录每月活动情况，针对上月存在问题整改情况进行效果评价。 （四）科室质控员 1.科室指定一名熟悉业务、责任心强的医师担任质控员，在质量控制办公室备案。 2.质量控制办公室每年至少组织2次全院科室质控员培训，内容包括医疗质量与安全理念和科室医疗质量与安全管理小组活动内容方式组织记录等。各科室主任对质控员进行日常管理和小组活动经常性指导与帮带。 3.质控员在科室主任领导下，履行下列职责: （1）做好本科室各项相关医疗统计数据和指标收集汇总、分析工作。 （2）做好医疗质量与安全检查情况反馈整理、评价、分析和整改记录工作。 （3）做好上级卫生健康行政部门医疗质量与安全检查准备、配合实施和情况反馈整理、记录工作。 （4）参与质量控制办公室组织的相关检查，及时反馈科室存在问题和意见建议。