乳腺癌检查个案登记表.doc

附件8 乳腺癌筛查个案登记表 妇女乳腺癌筛 妇女乳腺癌筛查项目 筛查对象登记表 档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码 一般情况 1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2. 出生日期 _年 月 日 3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶，您的结婚年龄是 岁 4. 文化程度 □1未受过教育 □2小学 □3初中 □4高中 □5专科 □6本科及以上 5. 您的家庭常住人口数 _ ，全家每月总收入 1□500元 2□500-999元 3□1000-1999元 4□2000-2999元 5□3000-4999元 6□≧5000元 6. 现在您有无职业 □1无 □2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选） □1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □4社区健康教育 □5本次健康宣教手册 □6其他 8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症 □1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称___________________________ 9. 您的医疗费用来源？ □1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗 10. 人体测量 身高 cm 体重 kg 调查日期 年 月 日 调查员 妇女乳腺癌筛 妇女乳腺癌筛查项目 医院乳腺临床检查表 档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号 联系电话 1.皮肤 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有 右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有 2.乳头 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂 右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂 3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性 右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性 4.腺体 左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块 右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块 5.肿块 左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央 右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12中央 （如左右均无肿块，则5.1—5.5 不用填写） 5.1大小： 左：□1. 1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. 5cm 右：□5. 1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. 5cm 5.2.形状： 左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形 右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形 5.3硬度： 左：□1软 □2较硬 □3硬 右：□4软 □5较硬 □6硬 5.4边缘： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚 5.4表面： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑 5.5活动度： 左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁 右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁 6.副乳：□1无 □2有 7.腋淋巴结 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌 右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌 8.锁骨上