妊娠和哺乳期患者用药管理记录表.docxVIP

PAGE PAGE 11 妊娠和哺乳期患者用药管理记录表 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 婚姻： 孕周期： 哺乳： 腹围： 生育史： 身高： 体重： 体重指数： 血型： 血压： 住院时间： 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）： 入院诊断： 既往病史、家族史： 用药史、过敏史、药物不良反应史及处理史： 病 史 摘 要 主诉： 现病史： 体格检查： 现在治疗方案： 患者病情及药物疗效评价： 包括患者的自觉症状，近期回报的各项辅助检查和体格检查的结果（阳性或有意义的阴性结果），会诊结果以及患者依从性、药物安全性监护。（药物应注明 FDA 的分级，及对妊娠期胎儿和哺乳期婴幼儿的影响） 关注点： 根据患者主诉、检查和会诊结果及用药问题， 临床药师针对具体患者的监护要点。 药师建议及结果： 药物使用有无指征？有无配伍问题？是否对孕妇、胎儿、婴幼儿有影响，用药的利弊分析？服药与饮食的配合是否适当？剂量是否合理？给药途径有没有调整的必要？患者的健康教育。 记录医师是否采纳临床药师意见。 PAGE PAGE 54