04 工伤返岗评估表.docxVIP

Dongguan KOYO Co., Ltd. 东莞市库有实业有限公司 工伤返岗评估表 保密等级：保密 表单编号：KY-COC-FM-17 版 本：A0 生效日期：2016/12/8 姓 名性 别 姓 名 性 别 出生年月 部门 工号 联系电话 入职日期 受伤日期/部位 拟到岗日期 评估小组： 经评估该员工不可以从事原岗位，需要调岗： 员工返回原岗位意愿： □愿意返回原岗位 □愿意返岗从事其他岗位 员工签字/日期： 建议调至部门内部 岗位工作； 评估内容： 1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位 □是 □否 □NA 2、员工性格是否适宜原岗位工作 □是 □否 □NA 3、员工对原岗位是否存在心理阴影 □是 □否 □NA 4、员工康复肢体关节是否灵活 □是 □否 □NA 5、员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求 □是 □否 □NA 6、员工受伤部位原岗位中的使用频率 □频繁使用 □偶尔使用 □几乎不用 7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷 8、其他评估内容： □是 □否 □NA 结论： 经评估该员工可以从事原岗位工作； 评估小组： 部门经理： 建议调 评估小组： 部门 岗位工作； 部门经理： HR 经理： 接收部门经理：