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垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径 （一）适用对象 第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61） （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。 2.辅助检查： （1）检查视力、视野； （2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）； （3）头颅CT。 3.实验室检查 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。 2.术后酌情行内分泌激素治疗。 3.术后酌情行放射治疗。 （四）标准住院日为10-14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-4天 1.所必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能； （2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）； （3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。 2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天； 3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。 （八）手术日为入院第2-5天 1.麻醉方式：全麻； 2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术； 3.手术内置物：硬脑膜修补片、止血材料等 4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。 5.输血：视术中情况决定。 6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。 （九）术后住院恢复3-7天。 1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。 2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。 （十）出院标准。 1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条； 2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）； 3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用： （1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查； （2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定； （3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。必要时行喉镜、肠镜检查。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定； 3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗； 4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力； 5.术后激素替代治疗; 6.术后随访，包括症状体征、内分泌学和影像学检查。