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上市药再评价的依据及意义 中药上市后的临床评价包括对其有效性和安全性的再评价，这与西医的再评价不同。也就是说，在“疾病与证候结合”的模式下，中药的临床评价是在“疾病”的评价基础上进行的，而“症状”的评价则往往侧重于“疾病”的评价，而忽视“症状”的评价。中医学的治疗特点和优势不能充分体现，也不能有效提高中医的临床疗效。确保临床药物的安全。因此，在中药上市后的临床评价中，应注意“评价期”的再评价研究。 中药上市的处方来源,既有古典医籍记载的名方、成方,个人临床经验总结的效方、验方,也有依现代药理提取有效成分制剂。其治疗证候有的来源于古医籍记载;有的是依传统中医药理论,按处方药物组成功效推导得出。由此得到的证候,或没有临床研究证据支持;或虽有临床研究,但样本量过小;或虽符合样本量统计学和法规要求,但限于在理想化试验条件下进行,所得结论外推性较差。因此,上市中药后临床再评价需要进一步评价证候的正效应,以明确中药临床定位,规范合理用药,突出中药中医特色。同时,也要评价其副效应,避免或减轻中药负效应的出现,进而提高用药的安全性。 1 中药上市后的证候再评价的重要性和重要性 1.1 纳入研究人群范围,排除研究并严格操作 中药在上市前需经过严格的Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期临床试验研究,以探索用药剂量,初步筛选其适应证候,验证其有效性和安全性等。但上市前研究受研究目的、研究方法及伦理因素限制,观察病例数较少,常将儿童、老人及孕妇等特殊人群排除研究范围;同时,为了更容易发现试验组间临床疗效差异,常要求纳入人群具有同质性;并严格控制试验过程中合并用药及其他治疗措施的使用;且常要在一定的时间内完成研究,观测周期短,不利于有效性,尤其是安全性的评价。受这些条件的限制,所进行的证候评价也是不充分的,得到的试验结果并不能完全真实地反映中药的功能主治范围。 1.2 测定研究质量,加强监督 由于有些中药在20世纪50,60年代上市,缺乏规范化的上市前Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期临床试验研究,而已完成的相关临床研究也因缺乏严格的试验设计,使研究质量及结果可信性大大降低。已经不能满足药物品种长期发展的战略规划要求,急需进行上市后临床再评价,尤其是证候再评价,使中药功能主治范围更为具体明确,更具有针对性。另外,某些由单味中药提取制得的现代中药制剂,在上市前临床研究中未针对治疗适应证候进行研究,上市后无法确定本身是“辨证论治”用药还是“专病专药”,临床定位模糊,也需通过上市后证候再评价得以解决。 1.3 中药的应用 由于中药复方是固定的,那么由各组成药物相互作用所表现出的综合药效也是相对固定的,而不固定的是中药经过上市后推广范围应用,可能被用于治疗不同疾病的同一证候。因此中药证候再评价很大程度上是基于不同疾病的再评价,且由于病种自身的特点,即使是同一证候也会表现出不尽相同的症状,所以为了明确中药用于“异病同证”治疗时的疗效差异,筛选治疗适应病种及证候,需要进行上市后证候再评价。 1.4 中药说明书用药格式 药品说明书是具有法律效应的重要文件,对指导临床有效、安全、合理用药起有不可替代作用,所以,世界各国药监管理部门对药品说明书的内容和格式均有严格规定。中药说明书的内容和格式与西药说明书基本相同,包含成份、性状、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项等。不同是西药以“适应症”来描述治疗的范围和作用,而中药则以“功能主治”来描述治疗的病证及症状。总的来说,目前中药说明书仍不够规范,体现在描述语言模糊、缺少详细的药物相互作用、特殊人群用药等信息。而就与中药治疗证候密切相关的“功能主治”来看,主要存在中药功效与药物组成不符,或缺少治疗适应证候,或缺少具体的症状描述,或缺少治疗的病种,或虽有病种,但范围宽泛。所以,为了规范中药说明书功能主治内容,需要进行证候再评价。 2 “证”的内涵及训练的必要性 据中华中医药学会中医诊断学分会审定的“中医证有关名词概念”对证候的定义为“证的外候”。指特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部数据,是辨证的依据。而在进行中药上市后证候再评价时,不仅是对中药治疗适应证的辨识,还包括与治疗适应证密切关联的具体症状在内的评价。首先,“证”是通过对“候”综合分析后得到病理概括,是病变的本质,而候是指病变的外在现象。因此,没有“外候”的表现,也就不会有“证”的存在。另一方面,忽略“候”的表现,而只谈“证”,对中药临床用药指导作用也是极其有局限的。对于患者而言,中药说明书记载的功能主治内容是指导其选择用药的主要依据,包括功能、主治及症状。由于“证”是“候”的理论升华,功能又是基于证而拟定的相应治法,两者均带有浓重的中医术语特色,而患者缺乏对这些中医概念的认识和理解,只能通过具体“候”的症状表现来选择用药,所以,从临床患者的角度来看,“候”所表达治疗症状信息的作用要远大于“证”所