《外科学》课件-温医大-腹部损伤.pptxVIP

教学要求;第一节 概 论;腹部损伤;战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴;轻重各异;实质性脏器损伤——腹腔内出血为主 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期） 腹痛与腹膜炎体征相对较轻;空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主 腹膜炎表现—压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显 感染性休克（相对较晚）;同时进行;·有无内脏损伤？ ·实质脏器 or 空腔脏器损伤？;·根据临床表现：病史、症状、体征 ·辅助检查结果——大多可以确定;·详细询问病史——受伤情况 ·注意生命体征的变化 ·全面而有重点地检查;腹内脏器损伤征象 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期休克，失血性休克 明显的腹膜刺激征气腹征(+) 腹水征（+） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）;受损脏器性质的鉴别;是何种脏器损伤;;多发伤？重视！！！ 单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？;如为穿透伤、贯通伤，需注意;诊断有困难——借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果;辅助检查;辅助检查 X线检查： 气腹征 肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物 CT检查：实质性脏器、气腹 MRCP:胆道损伤;辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率可达90% 假阳性：凝固血—误入血管 肠内容物—误入肠管 假阴性：技术原因—针管堵塞 时间短，积液太少;A、A’——经脐水平与腋前线的交点 B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点;诊断性腹腔穿刺;辅助检查 腹腔灌洗术： – 灌洗液500-1000ml – 阳性结果：肉眼所见异常 镜下RBC＞100×109/L WBC ＞0.5×109/L AMS ＞100苏氏单位 涂片发现细菌;A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出;辅助检查 腹腔镜检查，可同时治疗 注意！！！ ?血液动力学稳定 ?能耐受全身麻醉及人工气腹 ?腹腔内无广泛粘连 ?腹腔内积血较多应及时开腹探查 ?空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能;对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察;确定是否存在内脏伤;适应症 是否存在内脏损伤？ 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 进行严密观察 生命体征变化—每15-30分钟一次 腹部体征变化—每30分钟检查一次 血常规变化—每30-60分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用;禁食、胃肠减压—— 营养支持;除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查;治 疗—手术 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔;手术治疗的原则 腹腔出血： 吸除积血，清除血凝块，查明来源 腹腔无大出血：系统、有序探查 肝脾、膈肌→胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→网膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指肠二、三段 遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤;剖腹探查手术的原则;剖腹探查手术的原则 损伤控制性外科三阶段;第二节 常见内脏损伤的特征和处理;脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占20-40%;脾损伤Ⅳ级分级法 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）;非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤;手术指征;肝脏损伤( liver injury );肝外伤分级(吴孟超等) Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤 Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤;手术治疗;胰腺损伤( pancreatic injury ) 发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题;手术治疗;胃损伤(gastric injury);临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁