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从《内经》论痰饮病病因 一、 对于因果转化链 根据现代医学的病理药理学，“因果转化规律是疾病发生发展的基本规律，任何疾病都不例外。”。”在中医学的病因学中,也存在同样规律。关于痰饮病的病因,各家论述各有侧重。简述如下:《内经》重运气、外湿及饮水多;仲景重肾阳虚及风寒袭表。此外,《济生方》说:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患”;《儒门事亲》说:“有愤郁而得之者;有困乏而得之者;有痛饮而得之者;有热时伤冷而得之者”;《医学入门》说:“热痰,因厚味积热”;“食痰,因饮食不化,结成痞块”;“火痰,因饮食衣褥过厚”;《红炉点雪》说:“以劳伤精气血液,遂致阳盛阴亏,火炎痰聚”。如此等等,这些因素都不是孤立的,或合而为病,或相互影响,且各个发病环节间可互为因果。其环环相扣,尤如一个链条的各个链节,故名之因果转化链,其示意图如下: 尽管其病因可有种种,分证亦有湿痰、燥痰、风痰、热痰、寒痰等等,但其转归大抵为二:或为清稀之饮,多因于寒、湿,其症多见脉沉而弦,舌淡苔腻等;或为稠浊之痰,多因于燥、热,其症多见舌红苔黄,脉滑而数等。二者往往交错而见。在临床中究竟用何法何方治疗,一般要看哪一环节是疾病的主导环节,要从主导环节处着手来切断其因果转化链。阳虚则温脾阳或肾阳;阳虚水停则温阳化饮;兼有外寒则取温散之法;饮邪壅盛而正气未衰则攻逐饮邪;饮邪郁久成痰或初起即为痰证,则宜化痰消痰为主;或清热化痰;或润燥涤痰;或养阴为主;或顺气为先;或兼有诸证则佐以相应的药物照顾兼证。如此等等,若能在因果转化链上弄清主次、先后、从属关系,自可面对纷乱复杂的病情而胸中豁然,阵法不乱。 从历代医家的经验来看,以上诸法的位置并非平列的。尽管有的主张“热者清之,食积者必用攻之”;有的主张“不治痰而治气”,但更多的还是强调培补脾肾。如《丹溪心法》说:“大凡治痰用利药过多,致脾气虚,则痰易生而多”;《景岳全书》说:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾”,“故治痰者,必当温脾强肾”,“惟能使痰不生,方是补天之手”,“痰之可攻者少,而不宜伐者多”。从临床上看,也正是这样。一般来说,痰饮一病发病的主导环节的确以脾肾阳虚为多。 二、 秦老对病机的认识 《素问·阴阳应象大论》说:“治病必求于本”。根据临床实践,这个“本”,我们可以赋予它什么内容呢?据个人临床体会,在好多疾病中存在着这样一个规律:在同一疾病中,可以见到若干证候,但这些证候并非处于并列等同的地位,其中必有某种证候处于主导地位,它往往贯穿疾病的全过程。这一居于主导地位的证候,我们可称之为“本”。溃疡病,据三版内科讲义可分为气滞、虚寒、郁热,瘀血四证,但秦老在《谦斋医学讲稿》中说:本病”按中医辨证分析,基本上或是说主要的是一个脾胃虚寒证”。尽管在不同病人或同一病人的疾病发展各个阶段上,“可挟气、挟食、挟热,但以整个病情来考虑,这些因素都不居主导地位,主要的病因病机在于脾胃虚寒”。根据这样的认识,秦老选择了黄芪建中汤为主方治疗本病,收到了满意的疗效。金恩波付教授根据秦老的经验在动物实验中发现加味黄芪建中汤有促进动物模型溃疡面愈合的作用。此外,再生障碍性贫血、冠心病、泌尿系感染等疾病,都存在这样规律。 痰饮一病,其证候可见种种,其症状更是百端,但其本质性的主导证候,多为脾肾阳虚。尽管有时可见咳痰黄稠、舌红脉数、便秘溲赤等症状,而脾肾阳虚证往往可能被掩盖,但于清热化痰之后,多须倍补脾肾,方能巩固疗效。 当然,任何真理夸大一步就会变成谬误。这里强调培补脾肾,并非排斥它法而概以温化之法通治本病。仲景言“当以温药和之”,而不言“尽以温药和之”,其意已明。 三、 关于治体与病害关系的认识 在临床实践中,常常碰到这样的情况:同是外感风寒,有病麻黄汤证者;有病桂枝汤证者;有病小青龙汤证者;有转属阳明者;有直中三阴者。由此不难看出,人们的体质差异与易发哪种疾病及发病后的转归是密切相关的。又如,每见小儿肺炎迁延不愈者,无论用抗菌素或双花、连翘,大青叶、板兰根等有抗菌或抗病毒作用的中药,均无济于事。而据患儿的体质差异和证候特点,凡体温不高、面白唇淡、痰鸣泄泻者,予参苓白术散加减;凡发热干咳,舌红少苔、口干唇燥者,予沙参麦冬汤加减,虽不加任何具有抗菌或抗病毒作用的药物,亦每获显效。由此可见,正确认识治体与治病关系的重要性,所谓病,即指致病因素及其引起的人体病理状态;所谓体,即指体质,即未发病时或加之疾病或药物所引起的个体间代谢、机能,以至结构上的差异。欲取得满意的疗效,既要注意治病,更不能忽视治体。治体,恰是中医学的特点——整体观在治疗学中的具体体现。治体取效的情况,在中医临床中是比比可见的。 关于体质分类的方法,古今中外不下三十余种。究竟哪种方法较为妥切合理,尚待实践验证。但早在《素问·阴阳应象大论》中即指出:“善诊者,察色按脉先别阴阳”。