慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗 《复发性慢性障碍诊断和治疗指南》（2013年修订）（1）。 11 常变异范围及治疗方案 慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件,其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分,因为急性加重可降低患者的生命质量,使症状加重、肺功能恶化,数周才能恢复,加快患者肺功能下降速率,特别是与住院患者的病死率增加相关,加重社会经济负担。 11.2 慢阻肺急性加重的适应证指标 慢阻肺急性加重的诊断主要依靠患者急性起病的临床过程,其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异,并由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变及发热等,也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重、咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。 慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查。病史包括慢阻肺气流受限的严重程度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加重次数(总数/住院次数)、合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用情况。与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比,对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标,一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象,也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度。 肺功能测定:急性加重期间不推荐进行肺功能检查,因为患者无法配合且检查结果不够准确。 动脉血气分析:静息状态下在海平面呼吸空气条件下,Pa O260 mm Hg和/或Pa CO250 mm Hg,提示有呼吸衰竭。如Pa O250 mm Hg,Pa CO270 mm Hg,p H7.30提示病情严重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。 胸部影像学和心电图检查:胸部X线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病,心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值,血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞,同位素通气灌注扫描对发现段以下肺动脉栓塞有一定诊断价值。低血压或高流量吸氧后Sa O2不能升至60 mm Hg以上则提示可能存在肺栓塞,如果临床上高度怀疑慢阻肺急性加重合并肺栓塞而检查条件受限时,则应同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。 其他实验室检查:血红细胞计数及血细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或贫血、出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证,但通常慢阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显改变。 当慢阻肺患者症状加重、有脓性痰时,应给予抗生素治疗,若患者对初始抗生素治疗反应不佳,应进行痰培养及细菌药物敏感性试验。降钙素原Ⅲ是细菌感染的特异性标志物,可能有助于决定是否使用抗生素。此外,血液生化检查有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等,也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。 11.3 患者或行业内治疗 慢阻肺急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和/或伴随疾病的严重程度,患者可以院外治疗或住院治疗,多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。慢阻肺急性加重可以预防,减少急性加重及住院次数的措施有戒烟,接种流感和肺炎疫苗,掌握吸入装置用法等与治疗有关的知识,吸入长效支气管舒张剂或联合应用吸入激素,使用磷酸二酯酶-4抑制剂。 11.3. 抗麻黄药物治疗 慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗,但需注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度,单一吸入短效β2-受体激动剂或联合应用吸入短效β2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。对较严重的病例可给予较大剂量雾化治疗数日,如沙丁胺醇2 500μg、异丙托溴铵500μg,或沙丁胺醇1 000μg加用异丙托溴铵250~500μg雾化吸入,每日2~4次。 急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益,可促进病情缓解,缩短康复时间,改善肺功能和动脉血气。症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外,还可考虑口服激素,泼尼松龙每日30~40 mg,连用10~14 d,也可用激素联合短效β2-受体激动剂雾化吸入治疗。慢阻肺症状加重,特别是有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据患者急性加重的严重程度及