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慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理 慢性肺疾病（copd）是中国城市的第四个死亡原因，40岁以上的人口中有8.2%。COPD以肺功能逐渐减弱和周期性急性症状加重为特征,反复的急性加重不但加速病情进展,严重影响患者的身体功能和生活质量;同时给社会和医院带来较重的经济和医疗负担。延续护理这一新的护理实践模式,为患者提供了由医院返回家庭、社会正常生活和工作的过渡期照顾,能有效地协助患者安全、及时地从急性期向稳定期过渡。以下通过香港理工大学护理学院慢性阻塞性肺疾病延续护理研究项目(2008-2010)中的一个代表性案例,说明COPD延续护理方案的具体实施过程及护理效果。 1 呼吸中配合治疗 患者男,79岁。反复咳嗽、咳痰30年,活动后气促15年,每年症状持续3个月以上,受凉及季节变化时加重,需反复住院治疗。2008年12月1日到急诊就诊,拟“慢性支气管炎急性发作、COPD、肺部感染、2型糖尿病”收入呼吸科病房住院治疗。住院期间接受抗炎、平喘、化痰、对症治疗。治疗后,咳嗽、咳痰量明显减少,喘憋减轻,于12月9日出院。12月7日患者签署知情同意书后,开始接受为期6周的延续护理,由经过专门课程培训的呼吸专科个案管理护士依照研究建立的标准化COPD延续护理方案护理患者。 2 继续护理过程 2.1 评估量表的建立 护理评估始于出院计划并贯穿整个随访过程。护士采用以奥马哈问题分类表和成效的问题评分量表为蓝本设计的护理评估表及通过护理体查对患者进行全面评估,确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域现存的健康问题,见表1。表1记录了6周延续护理过程患者个人的、现存的主要健康问题。 2.2 自我照顾的表达 明确目标是护士实施和患者接受护理干预的前提。护士首先了解到患者对接受延续护理的最大期望是:“减少住院次数至(每年)1~2次”。出院后第4周,患者因需在自我照顾的同时照顾住院的妻子而引致角色改变,非自愿的角色逆转。在护士第2次上门访视时,患者表达了期望“能自我照顾”。结合患者的期望和每次评估发现的健康问题,护士与患者协议订立达成期望和解决健康问题的共同护理目标(表1)。在目标引导下,护士实施以奥马哈干预方案建构的个体化教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测。 2.3 针对性的教育和指导 护士在每次进行健康评估的同时,采用健康教育记录表、上肢运动评估表、气雾剂使用评估表和准纳器使用评估表,评估患者对知识和技能的掌握程度,并根据评估结果给予患者个性化的教育和指导。教育和指导内容涉及研究特定的“COPD疾病自我管理必备知识和必备技能”中的23项(表2),并对那些与健康问题直接相关的内容给予了重点指导和不断强化。如患者在药物治疗方案问题上,不断出现不恰当的行为和状况,未能正确吸药、漏服药物、自行购买另一种降糖药、存放大量过期药物、吸入沙美特罗或氟替卡松后忘漱口而致口腔黏膜溃疡。针对这些情况,护士反复耐心教育和指导患者,并一同讨论改善方法,通过4周的共同努力,患者能够正确地执行药物治疗方案。 2.4 中医干预方法 COPD是一种慢性的疾病,需要长期的治疗,而且治疗不能依赖单一的治疗手段或药物。因此,采用了以《COPD全球创议》等循证证据设计,并进行了个体化调整的家居疾病自我管理综合康复方案。(1)患者每天尽自己的最快速度持续步行30min;(2)每天做3套上肢运动动作1次;(3)服用出院及复诊处方药;(4)按COPD及糖尿病饮食原则调整饮食;(5)采取措施避免被动吸烟和吸入做饭油烟;(6)自我监测症状和体征,以及应对急性症状加重。6周的护理干预程序包括了出院前计划,出院前探视患者,进行全面的护理评估并启动必备知识和技能的教育,以及出院后随访。出院后第3天和第4周进行家庭访视,第2、3、5和6周电话随访各1次。 2.5 转诊路径和模式 个案管理强调护士与多专业团队、患者及其照顾者之间的合作和协调。延续护理多专业团队中有呼吸专科医生、营养师、病房护士、医院和护理管理人员,为患者提供了转诊的路径;护士在护理过程中遇到问题可随时咨询专业人员的意见。出院时,将就诊、急诊和住院的绿色通道信息卡给患者,当患者病情发生变化时,可迅速获得医护帮助。在护理过程中,护士与患者议定并实施共同制订的护理目标,当患者出现问题时进行各方的协调。如患者因需要在自我照顾同时,照顾住院妻子而感到力不从心,护士说服患者改变不愿增添女儿负担的想法,寻求女儿的帮助;又如当患者没有按时复诊,药物得不到及时补充而使症状加重时,协调安排患者回院复诊。 2.6 观察指标及测量指标 监测提供了评估和评价健康问题以及护理干预和疾病自我管理的依据。患者自我监测咳嗽、咳痰、气促等症状和体征的变化,测量并记录体温、血糖和运动前后的气促和测量指数,以及监测药物治疗的作用和副作用。按要求完成项目行动计划手册的