利伐沙班与低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的临床研究.docxVIP

利伐沙班与低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的临床研究 老年人股关节骨折后，由于睡眠不良、血液粘稠和血流缓慢下降的原因，下肢深静脉血栓形成（dvt）或肺血栓形成（pe）。这是老年人股关节骨折后常见的并发症，容易导致患者直接死亡。根据中国科学技术协会（gartenson）的数据，老年人股关节骨折后的静脉血栓形成发生率为42%60%。根据gents等人的报告，全身股关节置换术后下肢血栓形成的发生率为40%60%，下肢近端血栓形成的主要原因是肺动脉阻塞。显然，老年人股关节骨折后早期静脉血栓形成的重要性。预防静脉血栓形成的方法较多,下肢弹力包扎、按摩、主被动功能练习及加用抗凝药剂等。抗凝剂较多,往常应用低分子肝素(LMWH)预防静脉血栓取得了良好的效果,近年来新药辈出,利伐沙班为近年来新药中佼佼者,本文就LMWH及利伐沙班二者之间的安全性及有效性进行前瞻性随机对比分析。 1 数据和方法 1.1 超声检查排除标准 纳入标准:(1)患者既往无血栓病史;(2)既往无长期应用抗凝药物病史;(3)无双下肢无原因疼痛、肿胀及无原因体温升高等症状,或存在上述症状但多普勒彩色超声检查无DVT者;(4)年龄≥60周岁。排除标准:(1)既往存在血栓病史;(2)既往因心脏支架置入等原因长期应用抗凝药物;(3)术前超声检查存在双下肢DVT者;(4)年龄60周岁。 1.2 术后分组及治疗方法 2009年12月到2011年8月选取髋部手术病例128例,男53例,女75例;年龄61~95岁,平均73.4岁。其中粗隆间骨折行AO动力髋螺钉(DHS)手术62例,股骨颈骨折行人工股骨头置换36例,股骨颈骨折行全髋关节置换30例。按随机数字表法分为2组,每组64例;术后分别应用利伐沙班及LMWH预防下肢DVT。利伐沙班组男25例,女39例,平均年龄72.1岁;LHWH组男28例,女36例,平均年龄74.7岁。2组性别、年龄及手术类型(见表1)比较,均无统计学差异(P均0.05)。 1.3 手术方法 所有手术均为腰硬联合麻醉,DHS手术方法为外侧入路;人工股骨头置换及全髋关节置换手术为外侧入路,所有手术均为同一组医生。 1.5 超声检查定位问题 术后观察是否有无明显原因的双下肢疼痛、肿胀及无明显原因的低热存在;随访12周,如存在上述情况,则急诊行双下肢超声检查确定有无下肢DVT;记录术后切口局部变化及负压引流情况。 1.6 统计学分析 所有统计数据均采用SPSS 11.0软件分析。计量资料以表示,其组间比较采用成组样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 发生率利伐沙各组dvt的比较 在DHS、人工股骨头置换及全髋置换组术后围手术期内,下肢DVT的发生率利伐沙班组与LMWH组差异无统计学意义(P均0.05)。见表1。2组总共发生的21例DVT,均经超声证实为小腿肌间静脉血栓,不完全填充型,经继续抗凝及改善循环后症状消失。2组均未发生PE。 2.2 安全性和不良反应 3种手术类型围手术期术后负压引流量在利伐沙班组与LMWH组差异无统计学意义(P均0.05)。见表2。安全性方面,全部128例患者中仅利伐沙班组出现1例髋关节置换术后第8天切口处大血肿,切开引流出500 ml血性液体。余均无明显异常。 3 lmwh的应用 DVT严重威胁髋部骨折术后老年人的健康,当下肢远端DVT形成时如不及时发现治疗,将逐渐形成近端DVT,而近端栓子的脱落则是形成致死性PE的主要原因,因此血栓问题越来越引起医学界的重视。预防方法包含机械预防及药物预防两个方面,利伐沙班是一种目前正处于临床开发阶段的口服Xa因子直接抑制剂,可以高度选择性与Xa因子相结合从而阻断凝血过程,其口服生物利用度高达80%以上。预防血栓安全、有效,无需调整剂量及监测,口服方便,患者依从性高,但其Ⅲ期临床试验显示不良反应率达14%,3.3%患者发生出血,1%患者出现贫血,本组试验中亦出现1例患者术后第8天切口血肿,同该报道相符合。LMWH早期应用于临床预防血栓同样取得了良好的疗效,小剂量下不用进行监测,但其易致血小板减少等并发症,亦有少量局部血肿病例报道,同时LMWH无口服剂型,患者依从性差,往往不能耐受长时间皮下注射。本文中利伐沙班及LMWH都可有效预防髋部骨折术后DVT,二者之间无明显差异,应用过程中均未出现恶性不良反应,虽然利伐沙班组出现1例患者发生切口处大血肿,但考虑仅为个案。本文结果与靖光武等报道结果相一致。与此不一致的是,Kolb等则报道利伐沙班能更有效地预防骨科髋膝关节置换术后DVT的发生。 手术开始机体凝血机制即被启动,因此认为越早应用则预防血栓的效果越好,但本组试验采用腰硬麻醉,在拔管2~4 h内为应用抗凝药物禁忌,而术前应用则将增加手术总失血量及隐性失血量,并不能