rca、低分子肝素及无肝素3种方案在严重脓毒血症血小板减少患者中的应用效果.docxVIP

rca、低分子肝素及无肝素3种方案在严重脓毒血症血小板减少患者中的应用效果 脓毒症是重症监护病房（icu）患者死亡的常见原因之一，约50%的患者伴有急性肾损伤（acutoninfell，agi）。脓毒血症AKI病死率达68.7%, 明显高于无脏器损伤的脓毒症患者。近20年, 连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 在急救医学中的应用, 对维持患者血流动力学稳态, 纠正内环境紊乱, 清除代谢废物发挥着重要作用。严重脓毒血症骨髓造血功能紊乱、外周血小板数量减少, 而CRRT中肝素的应用导致血小板进一步消耗, 严重出血倾向往往影响了CRRT治疗效果。目前临床上对于脓毒血症血小板减少CRRT治疗过程往往采取无肝素、低分子肝素钙和枸橼酸局部抗凝 (regional citrate anticoagulation, RCA) 以期望减少对血小板的消耗, 本研究就3种方法在本院的应用情况进行分析比较, 报道如下。 1 数据和方法 1.1 组rt治疗 回顾性分析本院2009年3月至2014年1月间收住院严重脓毒血症合并血小板减少患者共49例, 其中36例行CRRT治疗, RCA组9例, 低分子肝素钙组14例, 无肝素组13例。36例中男23例 (无肝素组8例, RCA组7例, 低分子肝素钙组8例) , 女13例 (无肝素组5例, RCA组4例, 低分子肝素钙组4例) , 3组患者性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分-Ⅱ (APACHE-Ⅱ) 评分差异无统计学意义 (P0.05) 。 1.2 设备和材料 1.3 方法 1.3.1 抗凝法 1.4 滤器使用时间、出血合并情况 监测3组患者CRRT治疗前后凝血酶原时间 (PT) 、APTT、血小板数目、pH、尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 、总胆红素 (TB) 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) , 统计滤器使用时间、出血并发情况, 15、30d病死率。 1.5 统计学分析 采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析, 计量资料采用表示, 行t检验;计数资料采用χ2检验, 以P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.13 两组凝血功能和血小板数量比较 3组CRRT前凝血功能及血小板数量差异无统计学意义 (P0.05) ;CRRT后RCA组和无肝素组凝血功能明显优于低分子肝素钙组 (P0.05) , RCA组和无肝素组凝血功能差异无统计学意义 (P0.05) , RCA组血小板数量明显高于无肝素组和低分子肝素钙组 (P0.05) , 见表1。 2.23 组ccrt-mb、低分子激素、lg1、bun、crt、tb的比较 3组行CRRT治疗前pH、BUN、Cr、CK-MB、TB比较差异无统计学意义 (P0.05) ;CRRT后RCA组CK-MB较无肝素组、低分子肝素钙组明显降低 (P0.05) , CRRT后3组pH、BUN、Cr、TB差异无统计学意义 (P0.05) ;RCA组、低分子肝素钙组滤器使用时间明显长于无肝素组, 差异有统计学意义 (P0.05) , 见表2。 2.33 组合并肠道出血发生率比较 无肝素组13例患者中8例合并消化道或气道出血 (8/13) , 低分子肝素钙组14例患者中8例合并消化道或气道出血 (8/14) , RCA组9例患者中1例合并消化道出血 (1/9) , 3组比较RCA组出血发生率明显低于其他两组, 差异有统计学意义 (P0.05) ;无肝素组15d病死率23.08% (3/13) 、30d病死率38.46 (5/13) ;低分子肝素钙组15d病死率35.71% (5/14) ;30d病死率42.86% (6/14) , RCA组15d病死率及30d病死率均为22.22% (2/9) , 3组15d及30d病死率比较差异无统计学意义 (P0.05) 。 3 枸杞酸体外局部抗凝的作用机理 脓毒血症是由于感染所致全身炎性反应综合征 (SIRS) , 易导致多脏器功能损害, 严重威胁患者生命。CRRT由于其血流动力学平稳, 保证足够的液体清除等因素, 在严重脓毒血症患者抢救中, 发挥其独特的优势。 CRRT作为一种非体外循环技术, 在大多数情况下需要抗凝治疗, 抗凝使用普通肝素在一定程度上会损失血小板, 而严重脓毒血症患者骨髓造血系统受抑制, 骨髓巨核细胞系成熟障碍血小板生成减少, 同时严重感染导致凝血功能障碍, 大量微血栓形成血小板消耗过度致血小板数量急剧下降。因此选择合理的抗凝方案对于严重脓毒血症血小板减少患者CRRT治疗的安全性和有效性至关重要。现临床上对于严重脓毒血症血小板减少患者CRRT抗凝方案选择主要集中在:枸橼酸、低分子肝素、阿加曲班、前列环素和无肝素几种。目前应用较多