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膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是 一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。 一、中西医病名 中医病名：膝痹病（TCD 编码：BNV090） 西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：） 二、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007 年版）。1、临床表现 膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2、影像学检查 X 线检查：骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变， 关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3、实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见 C 反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性 序号条 序号 条 件 ① 近 1 个月内反复膝关节疼痛 ② X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、 关节缘骨赘形成 ③ 关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC2000 个/ml ④ 中老年患者（≥40 岁） ⑤ 晨僵≤3 min ⑥ 活动时有骨摩擦音（感） 综合临床、实验室及X 线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可 诊断膝关节骨性关节炎。 5、骨性关节炎的分级 分 级放 射 学 改 变0 级正常I 级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘 分 级 放 射 学 改 变 0 级 正常 I 级 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘 II 级 有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄 III 级 中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小 IV 级 大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关 节肥大及明显畸形 （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形， 关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X 线表现（0～I 级）。 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X 线表现（II～III 级）。 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验 （+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X 线表现（IV 级）。 （三）证候诊断1、风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2、风湿热痹证 起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3、瘀血闭阻证 肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4、肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 （四）鉴别诊断 1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden 结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。 2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X 线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。 3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节 （其中以膝受累多见）的肿痛，X 线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。 4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X 线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X 线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负 重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质， 边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往 单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴 别。 三、中医治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹证 治则：祛寒散寒、除湿止痛。代表方剂：防己黄芪汤加减。 方药： 防己 6g 黄芪 15g 防风 12g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 9g 秦艽 9g 当归 12g 川芎 12g 木香 6g 甘草 6g。 中成药：可酌情使用追风透骨胶囊等。2、风湿热痹证