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厦门市工伤保险待遇审核表 用人单位 名称 基本信息 地址 工伤职工 姓 名 基本信息 身份证号 联系人 联系电话 性别 伤残等级 联系电话 申请人 □用人单位 □工伤职工或其近亲属 （请在□里打√） 医疗费 单位或第 社保核定  康复费 单位或第 社保核定 药 费 医 治疗费 疗 检查费 及 床位费 康 手术费 复 诊察费费 鉴定费 用 其 他 小 计 三方已付 门诊 住院 共计：  药 费治疗费检查费床位费手术费诊察费鉴定费 其 他 小 计 三方已付 门诊 住院 共计： 伙食补助费 住院天数： 天，标准： 元/天，小计： 元 停工留薪 转外 伙食补助费 住院天数： 天，标准： 元/天，小计： 元 期待遇 就医费用 交通食宿费 交通工具： 交通费小计： 元等待住院期间天数： 天，标准： 元/天，小计： 元 辅助器具 辅助器具名称： 编号： 金额： 元 配置费用 最低使用年限 年 价格限额： 元 一次性伤 一次性伤残补助金按本人工资 元/月，核定 个月, 计： 元残补助金 ( 元/月× 月 ) ＋ （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月 一次性 工伤医疗补助金 伤残职工定期待遇 一次性  （预期寿命 －本人年龄 ）周岁×系数 月/年×社平工资 元/月金 额 ： 元 。（ 大 写 ） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 按本人工资 元/月的 %， 核定伤残津贴： 元/月按上年度职工月平均工资 元的 %， 核实生活护理费： 元/月以上定期待遇合计： 元，从 年 月起享受。 丧葬补助金：上年度职工月平均工资 元 ×6 个月，计： 元 工亡待遇 一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入 元×20 倍, 计： 元 姓名 性别 身份证号(出生年月) 供养 比例 月金额关系 （%） （元）  户籍地 供养亲属定期待遇 工亡职工本人工资： 元/月。供养亲属享受抚恤金待遇合计 人。 待遇合计 以上定期待遇合计： 元，(大写) 仟 佰 拾 元 角 分, 从 年 月起享受。 以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下：金额： 元(大写): 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 待遇转入账户  单位开户银行账号 单位开户银行 账号 ； 工伤职工供养亲属供养亲属 银行卡号银行卡号银行卡号 ； ； ； 工伤职工 声明： “ ” 或近亲 属、供养亲属意见 申请将工伤保险待遇转入单位账户的，应当经待遇享受人本人同意并签署意见： 待遇核定通知 （签名及按捺指印）： 年 月 日 □自取 □无需送达，以待遇到账为准 用人单位意见： 社保经办机构经办： 社保经办机构审核： 社保经办机构审批： （盖章） 年 月 日  年 月 日 填表说明  年 月 日 （盖章） 年 月 日 1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填写，涂改无效。 2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知，用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责。 3、供养亲属超过 4 人的，可另行提供附件补充；领取一次性工亡补助金、丧葬补助金的银行卡账户，应当保留至少 6 个月，以备待遇补差。