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金属内固定物修复术中常见困难的分析 通过对2000年2月至2009年3月骨折内固定物质的回顾和分析，作者选择了37例困难手术数据，并提出了预防和控制的方法。报告如下。 1 临床数据 1.1 钢板内固定方法 本组37例, 男25例, 女12例;年龄20~66岁。其中尺桡骨钢板3例, 钢板加钢丝固定1例, 肱骨钢板2例, 锁骨钢板固定3例, 钢板加钢丝固定2例, 脊柱AF固定1例, 骨盆克氏针固定1例, 股骨颈空心钉2例, 股骨钢板3例, 股骨髁钢板3例, 股骨髓内钉3例, 髌骨张力带内固定3例, 胫骨平台钢板1例, 胫骨髓内钉2例, 胫骨下段解剖钢板3例, 内外踝克氏针内固定3例, 跟骨钢板1例。其中术前发现螺钉折断6例, 钢丝、克氏针折断5例。 1.2 手术过程和术后肢体功能恢复状况 查阅既往的手术记录、术后记录及X线片, 了解手术过程和术后肢体功能恢复状况。根据骨折内固定物的不同, 选择与之相适应的专用骨科器械, 进行内固定物取出。 2 克氏针断针微创 本组术前发现内固定物折断11例, 术中发生内固定物折断4例 (螺钉折断1例、钢丝折断3例) , 其中有1枚断钉, 2枚克氏针断针在骨骼内未取出。螺钉顶部的横槽或内六角遭损坏, 即所谓“滑丝”6例, 均予以取出。术中内固定物找不到5例, 进行透视定位后完全取出。髓内钉打入过深或下沉或取出时拔出孔损坏3例被取出。内置物被遗漏或残留2例, 再次手术取出。器械不配套6例, 其中内六角起子不配套4例、髓内钉尾部螺纹与取出器连接杆螺纹不配套2例, 有2例髓内钉未取出。 3 讨论 3.1 骨折固定和取出困难的处理 3.1.1 内固定丝骨法律固定 (1) 术前准备:手术前需摄X线定位片, 预计手术入路, 备断钉取出器、大型钢剪、钢凿 (能将螺丝钉头部凿断) 小型骨凿和小峨媚凿, 尖嘴老虎钳、三关节咬骨钳等。准备C型臂X线机或床边X线机。 (2) 术中处理:如螺丝钉折断, 残留骨质内, 可用骨凿、空心钻扩大螺丝钉周缘, 再用断钉取出器、尖嘴钳子顺行或逆行拧出螺钉。若钉帽被骨痂包裹, 可以根据术前、术中X线定位, 明确钉帽位置, 用骨凿或咬骨钳咬去骨痴, 显露钉帽, 取出螺钉。内固定钢丝往往为骨痴所包裹, 可用骨凿顺钢丝方向凿出骨沟, 显露钢丝, 再行拔出。抽取钢丝力量要均匀持久, 避免暴力, 以防钢丝再折断、残留或发生骨折。取内固定时, 骨损伤不宜过大, 不可操之过急, 强行取出。若考虑完全取出内固定物, 可能会影响骨骼的稳定性时, 可酌情保留部分内固定物, 以防止术中、术后再次发生骨折。术后可适当行外固定, 同时嘱患者注意自我防护。 3.1.2 螺钉、钢板的使用 即“滑丝”的处理: (1) 遇有钉帽凹槽磨凸, 以致螺丝刀无法拧出时, 可用锯条顺其原有方向加深凹槽, 以便螺丝刀咬合紧密。若为内六角可以在内六角内垫纱布, 增加摩擦力, 有助拧出。 (2) 发生螺钉滑丝时, 可使用专用的反向攻丝的螺钉取出器。若没有专用取出器时, 可以使用电钻将滑丝的螺钉头磨掉, 同时用大量的生理盐水冲洗以降低温度, 并尽量除去打磨产生的金属屑, 当然也可采取其他方法去除螺钉帽。去掉螺钉帽后取出钢板, 留在骨骼内的螺钉可以按取断钉的方法操作。 (3) 有时仅有1枚螺钉滑丝, 它通常与钢板和骨骼结合紧密, 利用钢板来旋动螺钉通常可以奏效, 但旋动钢板之前需清理干净周围的骨痂, 如需撬拨钢板时, 不要把应力集中在骨骼上。如果螺钉、钢板难以取出, 建议将钢板留置体内, 切忌野蛮操作, 尤其比较细的尺桡骨, 较大暴力可能造成再骨折。 (4) 脊柱的钉棒系统内固定螺丝起子不配套, 除按上述滑丝处理外, 还可以用大力剪先咬断横杆, 再咬断纵杆, 最后拧转螺钉, 予以取出。 3.1.3 向患者产品绩效的判断 若螺钉或钢丝完全位于骨骼内, 且在骨骼深处, 可以向患者交代其利害关系, 不予以取出。若患者强烈要求取出, 则仔细分析术前X线或CT片, 必要时术中再次摄片, 凿去部分骨痂或骨质, 找到螺钉或钢丝予以取出。 3.1.4 锁钉的制作 在髓内钉打入过深或下沉的情况下, 取交锁髓内钉时可以以近端锁钉为标记, 适当开骨槽, 先找到钉尾, 再取锁钉, 也许能顺利取出。髓内钉取出时若发生封顶螺钉滑丝或拔出孔被损坏, 由于无法连接打拔器而被迫行骨皮质纵行开槽, 将髓内钉逆行击出。 3.1.5 如果放置呆子 小部分残留的内置物难寻找且留置体内无不良影响, 在取得患者同意后仍置体内或仔细查找、摄片, 定位取出。 3.1.6 股骨颈骨折用螺钉固定 (1) 各种类型螺钉的内六角起子不配套, 可以在内六角内垫纱布, 增加摩擦力, 有助拧出, 若仍然打滑时, 可以将螺钉帽磨掉, 取出钢板, 再用断钉取出器, 取出螺钉。若最后仍无法取出, 可向患者说