山东省特种作业操作人员健康查体表.docxVIP

山东省特种作业操作人员健康查体表 姓名 性别  身 份 证号 登记 字 号 申报特种作业专业 工作单位 电工作业 联系电话： 一寸近期免冠彩照 身高（cm） 听力 左耳视力 左眼 辩色力 左眼 血压 神经及精神疾病 体 重 （kg） 右耳 右眼右眼脉搏  精神状态  医师检查意见： （签字） 医师检查意见： 脑电图（可或缺） 肺呼吸道疾病 心血管疾病 心电图（可或缺） 四肢 骨骼及关节 脊柱  （签字） 医师检查意见： （签字） 既往史家庭史 检查结果 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见：  本人确认有无及签名： 主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日 培训机构意见 要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。 ②体检项目标准：听力（一侧听力在5 米以上）、视力（裸眼视力4.3 以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名： （培训机构公章） 年 月 日 期号：370001030-01- - 序号：