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华西医院麻醉科手术室内临床工作制度 华西医院麻醉科手术室内临床工作制度 页脚内容 页脚内容 PAGE 1 拟施手术：XXX 医院麻醉计划书 拟施手术： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住 院号 身高： cm 体重： kg 术前诊断： 麻醉风险评估结论 1、ASA 病情评估分级：□I 级□II 级□III 级□IV 级□V 级心功能分级（New York）：□I 级□II 级□III 级□IV 级 2、手术麻醉风险类别 □一类：风险较小， □二类：有一定的风险， □三类：风险较大， □四类： 风险很大， □五类：病情危重、频临死亡、异常危险 3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉 延期麻醉原因： 拟行麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺 点 ） □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无 备选麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺 点 ） □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无 拟选用麻醉药：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□瑞芬太尼□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□维库溴铵□阿曲库铵□利多卡因□罗哌卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□氯胺酮 其它药物 拟监测项目： □NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质