中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022.doc

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会 脑血管病学组中华医学会 神经病学分会神经血管介入协作组 摘要 脑血管病史我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的卒中患病风险居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭、社会带来严重医疗负担。 对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可以带来显著临床获益。自2018版指南发布以来，又有一系列的临床研究出现，在血管内治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。 为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。 1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证 ● 急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。 ● CT排除颅内出血。 ● 前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。 ● 患者或法定代理人签署知情同意书。 2.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗禁忌证 ●严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。 ●严重心、肝、肾等脏器功能不全。 ●结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。 如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。 3.流程管理 急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式。逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证实为大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。逐级转运模式早期应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓，提高血管首次再通率。 直接转运模式是指直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心。直接转运模式避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误，虽然延迟了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。 我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大，需根据患者发病时间、各级医院的位置、距离及初级救治机构的工作效率进行个体化选择。在进行转诊时，应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳理，从而为患者制订个体化的最佳运送策略。 推荐意见 ●对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ●绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心，患者是否获益仍不确定（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ●在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，B级证据）。 ●对于发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ●对于发病4.5~24h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 4.术前评估 4.1临床症状及评估量表 性卒中患者的症状往往以突发神经功能障碍为主，但后循环卒中的临床表现可以为头晕等非特异性症状，需加以注意。卒中评分或量表可对患者的神经功能进行快速的评估，预测急性缺血性卒中大血管闭塞的评分量表包括简易评分量表及复杂评分量表。简易评分量表适用于医务辅助人员，包括：辛辛那提卒中诊断评估工具（C-STAT）、洛杉矶运动量表评分（LAMS）、院前急性卒中严重程度评分（PASS）和凝视-面部-肢体-语言-时间评分（G-FAST）等。复杂评分量表适用于卒中医师及护士，包括快速动脉闭塞评估量表（RACE）、NIHSS和洛桑急性卒中登记分析（ASTRAL）等。由于大部分量表基本是为前循环卒中设计的，因此对于后循环卒中的预测评估作用有限。 NIHSS评分是预测大血管闭塞最为有效的评分工具之一。荟萃分析结果显示，患者NIHSS评分≥10分时，可达到最佳敏感度（73%）和特异度（74%）的平衡。 4.2术前影像学评估 符合急性缺血性卒中症状的患者，应在到达医院后立即予以颅脑影像学评估，缩短从入院到完成影像学评估的时间。合理的影像学检查有利于排除颅内出血及占位等病变。此外，影像学检查可以帮助判断大血管闭塞的部位、评估侧支循环、识别梗死核心区域及缺血半暗带、筛选