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Union Hospital Union hospital 武汉协和医院 如何预防输液中途发生药物错误演示文稿 当前第1页\共有19页\编于星期日\21点 目 录 安全事件案例 差错、事故区分 差错根因分析 预防措施 当前第2页\共有19页\编于星期日\21点 安全事件案例 病人情况： 姓名：杨某某 住院号 1106023 年龄 11岁 性别：女 床号：36 入院日期 2009 年11月16日 入院诊断 脾占位病变 事件类型：病人错误 药物错误 事件经过：2009.11.20 2pm（患儿脾切除术后第一天），因23床、36床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是36床的液体，没有采取任何核对方式就错将34床0.9%氯化钠50ml加巴曲亭2.5ku更换输入到36床患儿的身上，2：30pm输入一半时家属发现，由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。但是两周后患儿出现腹痛等症状，B超示“门静脉、脾静脉栓子形成（血栓） ”，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，并监测PT、APTT。目前仍在法律处理流程中。 当前第3页\共有19页\编于星期日\21点 安全事件案例 该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、诉讼） 1.家属向医务处、护理部投诉。 2. 病区环境、气氛影响。 3. 患儿、家属、当事人及所有病区人员心理影响。 4. 家属已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后所有后续治疗费用。 5.存在护理差错，已为患者垫付治疗费用共计15580.55元。 6.医疗鉴定：血栓形成十级伤残，院方付30%责任。  当前第4页\共有19页\编于星期日\21点 什么是医疗事故？ 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 凡因护理因素导致的事故称为护理事故。 第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。 当前第5页\共有19页\编于星期日\21点 什么是差错？ 严重差错是指在护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）因自身原因或技术原因所导致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错。 一般差错是指由于护理人员自身原因或技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的差错。 当前第6页\共有19页\编于星期日\21点 原因分析 个人观（Personal approach）：认为错误是个人原因引起的，由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽轻率等造成。 系统观（system approach）：认为是人就会犯错，即使最好的也会出现错误，这些因素主要在于系统问题，而非人的行为失常，包括环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。 当前第7页\共有19页\编于星期日\21点 由于护理工作面对每一个病人，每个病人都有其特殊性，疾病的复杂性和不可预见性、医疗技术的局限性，使护理风险无处不在。 发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、护理环境等原因，进而改善系统。 当前第8页\共有19页\编于星期日\21点 2012年安全事件统计 当前第9页\共有19页\编于星期日\21点 人 物 环境 法 护士 患儿、家属 输液标识不清 药品摆放 转床频繁 环境嘈杂 无身份核对流程 未实行责任制 给药错误 人员紧张、疲乏 注意力不集中 未执行任何核对 地区语言文化差异 未参与核对 无输液粘贴卡，手写 惯性思维 不清楚患者病情、治疗 未督导检查 住院条件影响 工作量加大 当前第10页\共有19页\编于星期日\21点 如何预防改进？ 一、加强静脉输液操作查对流程1.严格三查七对：切实做到操作前、操作中、操作后核查，确认无误后在执行操作。 （20世纪50年代初，由我国护理专家、南丁格尔奖章获