直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式【优秀完整版】.ppt

直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式;引言;1.直肠的解剖学概念;2.直肠的血供;3.直肠的淋巴回流;4.直肠的神经分布;胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt′s间隙—这一天然的外科平面中进行的。 而在直肠癌TME手术中，Toldt′s间隙贯穿了手术全程。;左结肠后间隙及周围结构;直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm； Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）；;7.直肠周围筋膜间隙;4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。 2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。 Holm等人经研究发现经传统APR手术（Miles术）治疗的病人其术后局部复发率显著高于低位直肠癌前切除术的病人，其认为问题在于传统APR手术切除范围不够（切除标本外科腰的部分）所致； 在骶前间隙放置引流管，从切口旁皮肤引出 4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。 最后改良为经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术（ Extralevator Abdominoperineal Excision, ELAPE）; 直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。 向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结； Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）； 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处理直肠侧韧带）； 将远侧段肠管送入骶前间???，准备重建盆底 上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。;Denonvilliers筋膜;直肠侧韧带;;定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm； 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到； 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。;;盆底肛提肌相关解剖;9.结肠手术的切除范围;保肛手术： 1）Dixon术（直肠癌前切除术）： 适应症： 直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口10cm以上。 体位： 截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。 切口选择： 左下腹经腹直肌或旁正中切口。;手术步骤;3;中国人民解放军总医院 普通外科;非保肛手术： 1）Miles术（直肠腹会阴联合切除术）：AP（E）术 适应症： 直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口7cm以内。 体位： 截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。;手术步骤（腹部）;2.游离乙状结肠;4.处理系膜时注意看清自骨盆缘至膀胱段的输尿管走行;6.沿直肠与乙状结肠交界部的右侧，在肠系膜下静脉及直肠上血管旁剪开腹膜;8.锐性分离Denonvilliers筋膜，直至显露出前列腺和精囊或阴道直肠隔;10.分离直肠侧韧带;12.切割闭合器横断结肠;14.将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底;15.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）;17.将大网膜覆盖于腹膜缝合处;19、20、21.注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压;手术步骤（会阴部）;3.肛门荷包缝合，切口边缘向两侧牵开，所有血管均钳夹、止血，切断肛尾韧带;2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。 离断直肠、乙状结肠的血供（应尽早结扎回流静脉，在左结肠动脉起始部远端结扎） 向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结, 继续上行注入肠系膜下淋巴结； 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结肠相接, 穿过盆膈延续为肛管； Holm等人经研究发现经传统APR手术（Miles术）治疗的病人其术后局部复发率显著高于