人工膝关节表面置换术手术知情同意书-TKA.docx

XXXX医院手术知情同意书 科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 医 师 告 知 【术前诊断】________________________________________________________________ 【建议拟行手术名称】人工膝关节表面置换术 【手术目的】改善生活质量、恢复关节功能 【手术部位】左侧/右侧膝关节 【拟行手术指征及禁忌症】膝关节疼痛、活动受限 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： ①保守治疗，口服消炎止疼药物治疗，治疗目的在于减轻疼痛，长期服药可能出现肝肾功能损害。 ②手术治疗，行膝关节融合术，膝关节加压融合术膝关节对合面大，故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常，将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多，其中以加压融合术的优点为多，操作简单，愈合率高，愈合时间短，为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人，常伴有不同程度的挛缩畸形，如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形，必然使原来已经短缩的肢体更短，影响肢体功能与身体平衡。 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】膝关节疼痛、活动受限症状加重，严重者需卧床 【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________ 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 1.任何手术麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 术中可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命； 2)重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险； 3)神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4)术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血、甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6)术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 术后可能发生的风险和医生的对策： 1)伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术； 2)术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置； 3)术中术后输血、输液导致输液反应、休克； 4)术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； 5)止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能； 6)下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命； 7)下肢静脉炎； 8)肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力； 9)术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 10)术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患； 11)远期感染要预防； 12)关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要二次手术； 其他：________________________________________________________________。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】 注意患者刀口渗血情况，避免长期卧床导致的并发症。 我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字： _______签字时间：____年 ____月____