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XXXX医院手术知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。
医
师
告
知
【术前诊断】________________________________________________________________
【建议拟行手术名称】人工膝关节表面置换术
【手术目的】改善生活质量、恢复关节功能
【手术部位】左侧/右侧膝关节
【拟行手术指征及禁忌症】膝关节疼痛、活动受限
【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)
根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:
①保守治疗,口服消炎止疼药物治疗,治疗目的在于减轻疼痛,长期服药可能出现肝肾功能损害。
②手术治疗,行膝关节融合术,膝关节加压融合术膝关节对合面大,故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常,将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多,其中以加压融合术的优点为多,操作简单,愈合率高,愈合时间短,为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人,常伴有不同程度的挛缩畸形,如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形,必然使原来已经短缩的肢体更短,影响肢体功能与身体平衡。
【拟行手术日期】___________________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】膝关节疼痛、活动受限症状加重,严重者需卧床
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
术中可能发生的风险和医生的对策:
1)麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制,严重者可致休克,危及生命;
2)重要血管损伤大出血,休克、凝血机制障碍,DIC,导致生命危险;
3)神经损伤,致术后肢体瘫痪或感觉障碍;
4)术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重,导致各脏器功能不全,如心脑血管意外,应激性溃疡,上消化道出血、甲状腺功能危象、酮症酸中毒;
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;
6)术中因骨质疏松引起骨折,韧带损伤;
术后可能发生的风险和医生的对策:
1)伤口感染、骨髓炎,可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术;
2)术后切口渗液,愈合不良,皮瓣坏死,导致感染,假体外露,必要时取出旷置;
3)术中术后输血、输液导致输液反应、休克;
4)术后卧床并发症,肺部、泌尿系感染及褥疮;
5)止血带可引起血管、神经损伤;大血管损伤致使肢体坏死;神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能;
6)下肢深静脉血栓形成、肺栓塞,严重者危及生命;
7)下肢静脉炎;
8)肢体不等长,异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解,僵硬,无力;
9)术后关节功能恢复不理想,关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良,皮肤瘢痕,影响术后关节功能恢复;
10)术后可能出现双下肢症状或症状加重,必要时检查治疗腰部疾患;
11)远期感染要预防;
12)关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍,需要二次手术;
其他:________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。
【术后主要注意事项】
注意患者刀口渗血情况,避免长期卧床导致的并发症。
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款,并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题,并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字: _______签字时间:____年 ____月____
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