基于《健康体检主检报告撰写专家共识》的主检医师工作思维探究.pdfVIP

健康体检与管理 2022年10月 第3卷 第4期 总第10期 ·423 · ·经验交流· 基于《健康体检主检报告撰写专家共识》的 主检医师工作思维探究 王苓 郭世春 刘刚 【摘要】【摘要】 健康体检的主检报告是对受检者的体检结果进行准确描述的分析报告，是主检医师临床 思维能力的集中体现，2020年出台的《健康体检主检报告撰写专家共识》形成了关于主检报告统一 的标准和规范，为更好执行共识，本文从主检医师应具备的五种临床思维进行分析，力求达到提高 主检报告书写质量的目的。 【关键词】【关键词】 健康体检；主检报告；质量控制；主检医师；临床思维 【中图分类号】【中图分类号】 R194.3   【文献标识码】【文献标识码】 A   【文章编号】【文章编号】  2096-9449(2022)04-0423-03 主检报告是主检医师遵循医学原则，按照 念，从关注疾病转到关注健康，在实际工作中 病历书写的基本要求，综合各专科检查结果，对 应用有效思维，对体检中汇总的检查结果进行 受检者的健康状况进行准确描述的分析报告[1] ， 客观、科学、系统、全面的分析，并结合健康 是健康管理的核心内容，是健康管理机构医疗 自测问卷收集的信息，写出一份高质量的主检 技术水平与服务质量的集中体现，同时也集中 报告，基于共识的标准要求，主检医师在书写 反映了主检医师的临床思维能力。2020年中华 报告时应具有新的思维模式。 医学会健康管理学分会出台了《健康体检主检 报告撰写专家共识》，进一步规范了主检报告 1 主检医师应具有疾病谱的思维观 的书写标准和规范。 疾病谱指的是特定人群在特定环境、在特 《健康体检主检报告撰写专家共识》中 定时间内体检时所发现各类疾病的分布状态。 对主检报告的书写提出了八大原则，即权威性 健康体检中发现的异常结果或疾病常见的有四 与规范性原则、结论排序原则、“一元论”原 大类：感染性疾病、代谢性疾病、肿瘤、遗传 则、时效性原则、动态化原则、个体化原则、 及先天性疾病。感染性疾病如结核、肝炎、幽 一致性原则和结论五要素原则[2] ，同时也要求 门螺杆菌感染等，一般指机体因受病原体侵入 体检结论的书写应对可以明确诊断的疾病按照 所导致的疾病。代谢性疾病如骨关节退行性 急、重、缓、轻进行排序，这些标准对主检报 变、缺血性心脑血管病、糖尿病、自身免疫性 告的报告出具工作提出了更高的要求。主检报 疾病等，为机体自身新陈代谢紊乱、失衡所导 告不仅仅是对体检一系列结果的单因分析和流 致的疾病统称。肿瘤如甲状腺癌、肝癌，包括 水账式的记录，主检医师应适应行业新规范， 机体各种良、恶性肿瘤等。遗传及先天性疾病 遵循“生物-心理-社会”医学模式，转变观 如：先天性房间隔、室间隔缺损、先天性脑 血管畸形等。四类疾病在不同年龄段、不同职 业、不同社会背景的人群有着不同的患病风险 基金项目：厦门市基金项目——军民融合健康管理信息化平 台研究与应用(3502 和发病率，主检医师对受检者的异常结果首先 作者单位：陆军第七十三集